Ведення хворого зі стабільною стенокардією




Сторінка1/17
Дата конвертації21.04.2016
Розмір3.06 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17



Ведення хворого зі стабільною стенокардією

Актуальність теми. В Україні серед дорослого населення хвороби серцево-судинної системи складають 22,4 % від загальної захворюваності. Хвороби органів кровообігу на території України складають на частку більше половини всіх випадків смерті (60%), а 32% хворих стають інвалідами. Знання сучасних методів діагностики і принципів лікування стабільної стенокардії дозволить поліпшити якість допомоги хворим, які страждають на це захворювання.


Загальна мета: Уміти поставити діагноз хворому на стабільну стенокардію і визначити тактику лікування.
Тестові завдання для перевірки початкового рівня знань

1. У хворого 56 років відмічаються напади стискуючих болів у загрудинній ділянці при незначному фізичному навантаженні, що проходять у стані спокою чи після вживання нітрогліцерину. Які вазодилятатори найбільш доцільно призначити для гемодинамічного розвантаження серця?

А. Ніфедипін.

В. Молсидамін.

С. Празозин.

D. Тразикор.

Е. Верапаміл.
2. Хворий 50 років, скаржиться на появу 3 тижні назад сильних ангінозних нападів, болю за грудиною з іррадіацією в шию і нижню щелепу, протягом до 10 хвилин. За останній час біль став частішим – до 10 - 15 разів на добу. В анамнезі – зловживання алкоголем. Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Невралгія.

В. Нестабільна стенокардія.

С. Інфаркт міокарда.

D. Міозит.

Е. Алкогольна кардіоміопатія.


3. Хворий 56 років, скаржиться на біль стискуючого характеру, який з’являється вночі в один і той же час, проводиться у ліву лопатку, не проходить після прийому нітрогліцерину. На ЕКГ під час нападу: сегмент ST вище ізолінії на 5 мм у відведеннях V5 - V6, після нападу – повертається на ізолінію. Яка найбільш вірогідна патологія, що зумовлює таку картину?

А. Стенокардія напруження.

В. Інфаркт міокарду.

С. Остеохондроз шийного відділу хребта.

D. Сухий перикардит.

Е. Стенокардія Принцметала.


4. У хворого був інфаркт міокарда із зубцем Q. Маса тіла перевищує норму на 36%. АТ 150/90 мм рт.ст. Глюкоза крові 5,6 ммоль/л, загальний холестерин 4,9 ммоль/л, сечова кислота – 0,211 ммоль/л. Який з факторів ризику хворого першочергово треба усунути в процесі проведення вторинної профілактики?

А. Гіперурікемія.

В. Артеріальна гіпертензія.

С. Гіперглікемія.

D. Гіперхолестеринемія.

Е. Ожиріння.


5. У хворого 52 років стабільна стенокардія напруги, II функціональний клас. Хворіє протягом 8 місяців. Пульс 108 /хв., аритмічний, помірно напружений, АТ 170/100 мм рт.ст. Який препарат показаний хворому для тривалої терапії?

А. Гіпотіазид.

В. Нітросорбід.

С. Адельфан.

D. Капотен.

Е. Метопролол.


Правильні відповіді: 1 В; 2 В; 3 Е; 4 Е; 5 Е


Орієнтована основа дії


Стенокардія — це клінічний синдром, що виявляється відчуттям дискомфорту або болем у грудній клітці стискуючого характеру, який локалізується найчастіше за грудиною і може іррадіювати у ліву руку, шию, нижню щелепу, епігастральну ділянку.

Основні чинники, що провокують біль у грудях:



  • фізичне навантаження: швидка ходьба, під'йом у гору або по сходах, перенесення вантажу;

  • підвищення артеріального тиску;

  • холод;

  • висококалорійна їжа;

  • емоційний стрес.

Класифікація ішемічної хвороби серця

В Україні використовується класифікація ІХС, рекомендована об’єднаним Пленумом кардіологів та кардіохірургів 6-8 жовтня 1999 року.



1. Раптова коронарна смерть (МКХ-Х - 146.1).

1.1. Раптова клінічна коронарна смерть.

1.2. Раптова коронарна смерть (летальний випадок).

2. Стенокардія (МКХ –Х – 120.0).

2.1.1. Стабільна стенокардія напруги (із зазначенням функціональних класів (ФК), для ІІІ і IV ФК можливе приєднання стенокардії спокою, яка, за суттю, є стенокардією малої напруги.

2.1.2. Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром Х).

2.2. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала). (МКХ-Х - 120.1).

2.3. Нестабільна стенокардія (МКХ – Х - 120.0).

2.3.1. Стенокардія, що виникла вперше до 28 діб (напади стенокардії, що виникли вперше, з транзисторними змінами на ЕКГ – спокою).

2.3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою або нічних нападів у хворого із стенокардією напруги, зміна ФК стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ – спокою).

2.3.3. Рання постінфарктна стенокардія ( з 3 до 28 діб).



3. Гострий інфаркт міокардe. Діагноз виставляють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб), локалізації (передня стінка, передньоверхівковий, передньобоковий, передньо-септальний, діафрагмальний, нижньобоковий, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобоковий, базально­латеральний, верхньобоковий, боковий, задній, задньобазальний, задньобоковий, задньосептальний, септальний, правого шлуночка), рецидивуючий (від 3 до 28 діб), первинний, повторний (вказати розміри і локалізацію не обов’язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ –діагностиці). (МКХ-Х – 121).

3.1. Гострий інфаркт міокарда з наявністю зубця Q (трансмуральний, великовогнищевий). (МКХ – Х - 121.0 – 121.3).

3.2. Гострий інфаркт міокарда без зубця Q (дрібновогнищевий).

3.3. Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда (МКХ – Х - 121.4).

3.4. Гострий інфаркт міокарда (невизначений) ( МКХ – Х – 121.9).

3.5. Рецидивуючий інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб).

3.6. Повторний інфаркт міокарда (після 28 діб) (МКХ – Х – 122).

3.7. Гостра коронарна недостатність. Діагноз попередній – елевація або депресія сегмента ST, що відображає гостру ішемію до розвитку ознак некрозу міокарда або раптової коронарної смерті (МКХ – Х 120.3):

- гостра серцева недостатність (класи за Killip I – IV);

- порушення серцевого ритму та провідності;

- розрив серця зовнішній (з гемоперикардитом МКХ – 123.0; без гемоперикардиту МКХ – Х – 123.3) і внутрішній (дефект міжпередсердної перетинки МКХ – Х 123.1., дефект міжшлуночкової перетинки МКХ – Х 123.2., розрив сухожильної хорди МКХ – Х – 123.4, розрив папілярного м’язу МКХ – Х – 123.5);

- тромбоемболії різної локалізації;

- тромбоутворення в порожнинах серця (МКХ – Х – 123.6);

- гостра аневризма серця;

- синдром Дресслера (МКХ – Х – 124.1);

- постінфарктна стенокардія (від 72 годин після розвитку інфаркту міокарда до 28 діб).

4. Кардіосклероз

4.1. Вогнищевий кардіосклероз (МКХ – Х – 125.2);

4.1.1. Постінфарктний кардіосклероз із зазначенням форми та стадії серцевої недостатності, характеру порушення ритму і провідності, кількості перенесених інфарктів, їх локалізації та часу виникнення).

4.1.2.Аневризма серця хронічна (МКХ – Х – 125.20;

4.1.3. Вогнищевий кардіосклероз, не зумовлений інфарктом міокарду.

4.2. Дифузний кардіосклероз (із вказівкою на стадію серцевої недостатності, порушень ритму і провідності) (МКХ – Х 125.0).



5. Безбольова форма ІХС. Діагноз базується на підставі виявлення ознак ішемії міокарда за допомогою тесту з фізичним навантаженням, Холтерівського моніторування ЕКГ з верифікацією за даними коронарографії, сцинтиграфії міокарда Т1, стрес-ЕхоКГ (МКХ – Х – 125.6).

Класифікація стенокардія напруги

1. Стенокардія напруги. Виявляється мінливими больовими відчуттями, які виникають при фізичному або емоційному навантаженні, підвищенні АТ, збільшенні ЧСС.



  1. Вперше виникла стенокардія напруги. Тривалість до 1 міс. з моменту появи. Поліморфна за перебігом і прогнозу: може регресувати, перейти у стабільну стенокардію або прогресувати.

  2. Стабільна стенокардія напруги. Тривалість більше 1 місяця. У діагнозі необхідно вказувати функціональний клас захворювання залежно від здатності хворого переносити фізичні навантаження.

I ФКзвичайне фізичне навантаження не викликає нападів стенокардії. Рідкісні напади стенокардії виникають лише при інтенсивних навантаженнях. Фізична активність практично не обмежена.

II ФКнапади стенокардії виникають при ходьбі і підйомі по сходах, в морозну погоду, на холодному вітрі, під час емоційного стресу або в першу годину після пробудження. Напади стенокардії викликає ходьба по рівній місцевості у нормальному темпі і у нормальних умовах на відстань більше 500 м, підйом більше, ніж на один поверх звичайних сходів. Фізична активність трохи обмежена.

III ФКнапади стенокардії викликають при звичайній ходьбі по рівній місцевості і в нормальному темпі на невеликі відстані (на відстань 100 – 500 м), підйом по сходах на один поверх. Виражене обмеження фізичного навантаження.

IV ФКнапади виникають при найменшому фізичному навантаженні, ходьбі по рівній місцевості на відстань менше 100 м і навіть у спокої.

Клас стенокардії уточнюється при пробі із дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі. Гранична потужність навантаження у осіб IV ФК дуже низька – 25 Вт, а при II ФК може перевищити 100 Вт.

1.3. Прогресуюча стенокардія напруги. Раптове збільшення частоти, тяжкості і тривалості нападів стенокардії у відповідь на звичне для даного хворого навантаження.

1.4. Спонтанна (особлива) стенокардія. Напади стенокардії розвиваються без видимого зв'язку з чинниками, які ведуть до підвищення метаболічних потреб міокарду (фізична або психоемоційна напруги). Ангінальний синдром триваліший і більше інтенсивний, ніж при стенокардії напруги, важче ліквідується нітрогліцерином. Спонтанну (особливу) стенокардію, яка зазвичай супроводжується скороминущими підйомами сегменту ST, часто називають "варіантною стенокардією" або "стенокардією Принцметала".
Етіологія. Головною морфологічною основою ІХС і, зокрема, стенокардії, є стенозуючий атеросклероз коронарних артерій. Разом з цим в патогенезі ішемії міокарду важливу роль відіграють функціональний стан коронарних артерій (їх схильність до спазму або дилатації) і порушення властивостей реології крові, підвищення агрегаційно-адгезивних властивостей тромбоцитів і еритроцитів, що сприяють утворенню транзиторних мікроагрегатів.

Патогенез. Основним патофізіологічним механізмом стенокардії є невідповідність між потребою міокарду в кисні і можливостями коронарного кровотоку задовольнити ці потреби.
Клінічна картина типового перебігу стенокардії.

Найважливіша ознака стенокардії – поява загрудинного дискомфорту у момент фізичного навантаження і припинення болю через 1 – 2 хв. після зменшення навантаження. Якщо навантаження (швидка ходьба, підйом по сходах) не спричиняє загрудинного дискомфорту, то з великою вірогідністю можна допускати, що у хворого немає значного ураження великих вінцевих артерій серця. Таким чином, зв'язок виникнення болю з фізичним навантаженням є одною з найважливіших ознак класичної стенокардії напруги.

Хворі описують напад стенокардії як біль, який ріже, тисне, давить, або як би обпалює, обпікає серце або стискує горло. Проте часто хворими напади сприймаються не як явний біль, а як важко сприйманий дискомфорт, який може бути охарактеризований як тягар, стиснення, стискання або тупий біль. Інколи хворий з явною стенокардією може заперечувати наявність у нього болі, що веде до діагностичної помилки лікаря.

Локалізація та іррадіація болю. Загрудинна локалізація больових відчуттів з іррадіацією в ліве плече і руку найбільш типова. Біль починається усередині грудної клітки за грудиною і звідси розповсюджується на всі боки.

Іррадіює ангінальний біль у лопатку, шию, обличчя, щелепу, зуби, а також у праве плече. Чим важчі напади стенокардії, тим обширніше може опинитися зона іррадіації болю.

Інтенсивність і тривалість ангінальних болів помітно варіюють у різних хворих. Вони не знаходяться у строгій залежності від числа уражених артерій серця і від ступеня їх ураження. Проте у одного й того ж хворого при стабільному перебігу захворювання напади стенокардії повністю порівняні один з одним.

Тривалість ангінозного нападу при стенокардії майже завжди більш за одну хвилину і зазвичай менше 15 хв. Частіше напади стенокардії продовжуються 2 - 5 хв. і рідше тривають до 10 хв. Напад буде коротший і менш інтенсивний, якщо хворий відразу ж припинить навантаження і прийме нітрогліцерин. Якщо напад стенокардії виник у відповідь на емоційну напругу, коли хворий не в змозі контролювати ситуацію, то він може стати затяжним та інтенсивнішим, ніж у відповідь на фізичне навантаження.

Больовий напад упродовж більше 15 хв. вважається за тривалий і вимагає втручання лікаря, тому що в деяких випадках може передувати виникненню гострого інфаркту міокарду.



Структура больового нападу. Болі при стенокардії наростають поступово у вигляді наступаючих один за іншим нападів печіння, що посилюються, і стискування. Досягши своєї кульмінації, приблизно однакової по інтенсивності для даного хворого, болі швидко зникають. Тривалість періоду наростання болів завжди значно перевищує тривалість періоду їх виникнення.

Для ангінозного нападу характерна провокація його на морозі або на холодному вітрі, що особливо часто спостерігається вранці при виході з дому. Те ж навантаження, що добре переноситься у комфортних умовах, при морозній та вітряній погоді може спричиняти й напади стенокардії. Напад стенокардії може виникнути навіть при локальному впливі холоду, наприклад, після вживання замороженої їжі або занурення рук у крижану воду. У хворих із стенокардією в найбільш важкому ступені напад може бути спровокований умиванням холодною водою або роздяганням у холодному помешканні.

Емоційне напруження разом поряд з фізичним навантаженням може стати провокуючим чинником нападу стенокардії. Напади ангінозних болів також можуть провокуватися гнівом, страхом, болем. Навіть якщо хворий перебуває у стані фізичного спокою, емоційний чинник, збільшуючи число серцевих скорочень і артеріальний тиск, у поєднанні із зростанням викиду катехоламінів, веде до підвищення потреби міокарду в кисні. Отже, такий напад, власне кажучи, є стенокардією напруги (стенокардія емоційного напруження).

Напад стенокардії може виникати у процесі паління (так звана тютюнова стенокардія).

Чим більше виражена патологія коронарних артерій, тим нижче поріг виникнення болю у відповідь на провокуючі чинники. У хворих із важким ураженням трьох коронарних артерій напади стенокардії виникають у відповідь на мінімальні навантаження, яких важко уникнути. Відмічені розбіжності у реакції хворого різними провокуючими чинниками і навантаженнями знаходять своє відображення у функціональних класах стенокардії.

Напади стенокардії зазвичай полегшує нітрогліцерин. При його впливі відчуття загрудинного дискомфорту проходить повністю або частково. З'ясувавши ефект нітрогліцерину у хворого, потрібно пам'ятати, що прийнятий під язик препарат розпочинає діяти через 1 – 3 хв. Оскільки часто напад минає спонтанно впродовж 2 або 3 хв., то хворий не завжди може дати точну відповідь – допоміг йому нітрогліцерин чи ні. Крім того, якщо у хворого загрудинний біль вщухає, наприклад, через 10 хв. після прийому нітрогліцерину, лікар не повинен вважати позитивною дію цього препарату, оскільки його ефект повинен був виявитися раніше.

Напад стенокардії швидше проходить, коли хворий сидить або стоїть. При типовому нападі стенокардії хворі уникають лежати, тому що у положенні на спині збільшується об'єм лівого шлуночку і напруга стінки міокарду, що веде до підвищення внутрішньо-шлуночкового тиску і зростання засвоєння кисню міокардом. У положенні сидячи або стоячи потреба міокарду в кисні знижується.

Одні хворі сприймають біль спокійно, інші відчувають страх смерті, який може появлятися при тривалому нападі стенокардії, коли хворому своєчасно не надана допомога (під час відсутності нітрогліцерину), а також у хворих з неврозами.

Вегетативна симптоматика може інколи супроводжувати напади стенокардії. У цих випадках спостерігається прискорене дихання, блідість шкірних покровів, сухість у роті, підвищення артеріального тиску, екстрасистолія, тахікардія, позиви до сечовипускання.
Атипові прояви стенокардії

Діагноз стенокардії треба ставити не тільки при повній картині хвороби із сильними болями, типовою іррадіацією і страхом смерті, але й у випадку появи при хвилюванні, ходьбі і фізичній роботі хоча б слабких болів у ділянці серця, що зникають у повному спокої чи після прийому нітрогліцерину.

Діагностичні труднощі можуть виникати в тих випадках, коли хворий відчуває відчуття дискомфорту тільки у місцях іррадіації без загрудинного компоненту. У деяких хворих больові відчуття у місцях іррадіації можуть бути єдиним проявом стенокардії. Больові відчуття можуть, наприклад, локалізуватися тільки в епігастрії чи в руці. Протягом деякого часу ці болі в зонах іррадіації (у лопатці, плечі, у зубах) не супроводжуються болем у ділянці серця й оцінюється хворим як самостійне страждання. Еквівалентом стенокардії може бути поява печіння при швидкій ходьбі. У деяких хворих стенокардія протягом тривалого часу виявляється у виді раптово наступаючих нападів м'язової слабкості лівої руки й оніміння IV - V пальців лівої кисті, що надалі починають збігатися за часом з нападами больових відчуттів у ділянці серця. Іноді це кашель чи покахикування при швидкій ходьбі. Часто напад стенокардії напруги хворий описує як задишку. Почуття стиснення в грудній клітці може відчуватися хворим як задишка, що різко обмежує фізичну активність. Вона може бути запідозрена як прояв стенокардії, якщо в анамнезі немає чітких указівок на серцеву недостатність або респіраторні захворювання.

У хворих на ІХС із важким ураженням міокарда замість типових нападів стенокардії можуть спостерігатися рецидивуючі напади гострої лівошлуночкової недостатності (серцева астма, набряк легень), що є еквівалентами стенокардії. Деякі хворі пред'являють скарги на напади аритмії, що виникають на висоті фізичного навантаження. Детальне обстеження таких хворих, включаючи велоергометрію, а при необхідності і коронароангіографію, дозволяє іноді установити, що напади аритмії є еквівалентами стенокардії. У деяких хворих напад стенокардії може виникати всякий раз в одній і тій же обстановці, у якій розвився перший напад. Спогад про ситуацію, що передувала нападу, а потім і про самий напад, супроводжується тахікардією, підвищенням артеріального тиску і потребою міокарду в кисні і, отже, схильністю до повторного нападу, що носить "умовнорефлекторний" характер.


Ускладнення стенокардії

  1. Інфаркт міокарда.

  2. Раптова смерть.

  3. Гостра судинна недостатність: гостра гіпотензія чи колапс під час тривалого нападу стенокардії чи ятрогенна гіпотензія (нітрати, β-блокатори, інгібітори АПФ).

  4. Порушення ритму і провідності.

  5. Хронічна серцева недостатність


Діагностика нападів стабільної стенокардії:

А. Клініка – скарги та об'єктивне обстеження;

Б. Інструментальні методи: ЕКГ у період нападу;

В. Біохімічне дослідження крові: холестерин, тригліцериди, ліпопротеїди.

Г. Терапія ех juvantibus – нітрогліцерин 0,5 мг – наступаючий ефект упродовж 1 - 10 хв.

Діагностика стабільної стенокардії у міжнападному періоді

А. Анамнез, чинники ризику: чоловіча стать (жінка у постклімактеричному періоді); вік більше 50 - 60 років; спадкова приналежність; гіпертонічна хвороба; підвищена маса тіла; паління; гіподинамія; підвищений рівень психоемоційного напруження; і) цукровий діабет; гіперурікемія.



Б. Інструментальні дані: ЕКГ з фізичним навантаженням; стрес-ЕхоКГ; добове Холтерівське моніторування; селективна коронарографія; сцинтіграфія.

Диференційна діагностика нападу стенокардії

  1. Інфаркт міокарду: больовий напад триває більше 20 хв., наростання болю, відсутності ефекту від нітрогліцерину, розвиток гострої лівошлуночкової недостатності – набряку легень, кардіогенного шоку, зміни ЕКГ, зміни біохімії крові.

  2. Тромбоемболія легеневої артерії: зв'язок з причинними факторами - пологи, тромбофлебіт глибоких вен, переломи, онкологічні захворювання. Раптовий біль, ішемія на ЕКГ, задишка, яка швидко виникла.

  3. Розшаровуюча аневризма аорти: різке наростання болю в правому підребер'ї + парез кишечника, гикавка, симптоми подразнення очеревини.

  4. Лівобічний спонтанний пневмоторакс: гострий колючий біль, страх смерті, різка задишка, вимушене положення (сидячи, напівсидячи), холодний піт, сухий кашель, ціаноз, розширення грудної клітки і міжреберних проміжків, обмеження дихальних рухів, тимпаніт і ослаблене дихання на стороні ураження і зміщення серця у здорову сторону.

  5. Напади жовчнокам’яної хвороби (жовчна коліка): роздираючий біль у правому підребер'ї і епігастрії, а також у ділянці серця, із іррадіацією вправо, неспокійний, збуджений стан хворого, нудота, блювота, що не приносить полегшення, різка болючість при пальпації печінки і ділянки жовчного міхура, зв'язок із порушенням дієти, нервовим перенапруженням, виявлення каменів жовчного міхура при ультразвуковому дослідженні і рентгенографії.

  6. Гострий панкреатит: інтенсивні тупі або гострі болі в епігастрії, лівому і правому підребер'ї, а також у ділянці серця; іррадіація в спину, передпліччя, грудину; оперізувальний характер болю; нерідко – втрата свідомості; зв'язок з порушенням дієти, прийомом алкоголю, жирного, смаженого; нудота, блювота, що не приносить полегшення; вимушене положення тіла (напівзігнуте); сухий, обкладений язик; здуття живота; підвищення амілази крові і діастази сечі; ознаки набряку і запалення на ультразвуковому дослідженні підшлункової залози.

  7. Перфорація виразки: різкий «кинджальний» біль в епігастрії, з іррадіацією в ділянку серця; поширення болю по животу; вимушене положення на боці із приведеними, зігнутими ногами; симптоми подразнення очеревини – дошкоподібний живіт; зникнення печінкової тупості; перкуторно - притуплення у бокових відділах живота.

Диференційна діагностика стенокардії у міжнападний період

А. Кардіальні захворювання:

  1. Міокардит: тупі постійні болі у ділянці серця, зв'язок з перенесеною інфекцією, загальні ознаки запалення: підвищення температури тіла, лейкоцитоз; ЕКГ – порушення ритму і провідності; ЕхоКГ – дифузне збільшення обох шлуночків.

  2. Нейроциркуляторна дистонія: болі, що колють і ниючі; посилення болів після (не безпосередньо або під час) хвилювання, перевтомлення, інфекцій, menses; лабильність пульсу і АТ.

  3. Дисгормональна (постклімактерична) кардіоміопатія: поява впродовж 1 - 3 років після настання менопаузи; постійні тривалі болі; з'являються у будь-який час доби; не провокуються фізичним навантаженням, а навпаки – зменшуються після нього; постільний режим не зменшує, а навпаки підсилює болі; супроводжуються приливами; відсутність ефекту від нітрогліцерину і ефект від ментол-вміщуючих препаратів – валідол, корвалол; на висоті болю хвора барвисто її описує (при стенокардії – в страху завмирає); не зважаючи на біль, хвора продовжує займатися своєю справою; позитивний ефект від замісної гормональної терапії.

Б. Некардіальні захворювання:

  1. Лівобічний синдром сходового м'яза (скаленус-синдром, синдром Наффцигера): болі у ділянці серця; біль і тяжкість у лівій руці; провокація болів глибоким вдихом, нахилом голови вправо, відведенням лівої руки; оніміння і відчуття колення по ліктьовому краю кисті і передпліччя; припухлість надключичної ямки (лімфостаз); болючість при пальпації і збільшенні переднього сходового м'яза і місці його прикріплення до II ребра; зменшення, аж до відсутності пульсу на лівій променевій артерії при нахилі голови вправо; порушення трофіки лівої руки; ефект від новокаїнової блокади переднього сходового м'яза.

  2. Синдром м'яза, що піднімає лопатку зліва: Біль у ділянці лопатки, особливо її верхньо-медіального кута, шиї, передпліччя, плечового суглоба, плеча і бокової поверхні грудної клітки. Виникнення болів у зв'язку з динамічним навантаженням на м'язи шиї і спини і зміною погоди. Наявність зони-тригера (тиснення на яку спричиняє виникнення болю) в місці прикріплення м'яза, що піднімає лопатку; ефект від новокаїнової блокади поблизу місця прикріплення м'яза.

  3. Корінцеві синдроми особливо, ураження корінця С8: біль, який розповсюджується від шиї до ліктьового краю передпліччя і мізинця; біль у міжлопатковій ділянці; парестезії по ліктьовому краю кисті і мізинцю; гіпоалгезія

  4. Синдром Тітце: болі у місцях з'єднання ребрових хрящів із грудиною; пальпаторно – асиметрія грудини і ребер, болюча припухлість; рентгенологічно – звапніння;

  5. Лівобічний оперізуючий лишай; болі в лівій половині грудної клітки; поява характерних герпетичних висипань через 7 - 10 днів після появи болю; ефект від противірусної терапії.

  6. Синдром передньої грудної стінки: тривалий, тупий біль у м'язах передньої грудної стінки; зв'язок зі значним фізичним навантаженням; ознаки запалення: підвищення температури, лейкоцитоз; ефект від протизапальної терапії; лівобічний плеврит, лівостороння плевропневмонія; інтоксикація, підвищення температури (домінуюча скарга); зв'язок болів із актом дихання; задишка; хрипи, крепітація, притуплення перкуторного звуку; наявність рентгенологічних змін – осередки потовиділення; ефект від антибактеріальної терапії.

  7. Лівобічна пухлина легенів: тривалий, тупий біль; наявність пухлини на рентгенограмі і томограмі.

  8. Дискінезії стравоходу: дифузний езофагоспазм; спазм кардіального сфінктера; ахалазія кардії; інтенсивні болі за грудиною із іррадіацією вліво. Провокуючі чинники – горизонтальне положення, нахили, паління, стрес, прийом гарячішої або холодної їжі, спецій, соусів. Купірування болів ковтком води, зміною положення тіла, прийомом антацидів, нітрогліцерину (ахалазія кардії, оскільки захворювання пов'язане з дефіцитом релаксуючого чинника – NO). Виявлення спазму при фіброгастроскопії і рентгеноскопії.

  9. Грижа стравохідного отвору діафрагми: болі у підкладковій ділянці, з іррадіацією по ходу стравоходу, в спину, міжлопаткову ділянку, в ділянку серця. Зв'язок болю із багатою їжею, підйомом тяжкості, кашлем, метеоризмом, прийняттям горизонтального положення. Посилення болів при нахилі вперед; зникнення або зменшення болів після відрижки, блювоти, глибокого вдиху, переходу у вертикальне положення, прийому води. Виявлення на фіброгастродуоденографії або рентгенографії.

  10. Гіпотиреоз: болі у ділянці серця; брадикардія; кардіомегалія, гідроперикард. На ЕКГ – низький вольтаж, зниження сегменту ST донизу від ізолінії. Адинамічність, апатичність, загальмованість, повільність, сонливість хворих. Одутлість обличчя і, набряк язика - дизартрія, набряк голосових зв'язок – грубість, осипла голосу, лущення шкіри, гіперкератоз. Набряклість кінцівок, без слідів після натиснення; зниження температури тіла; мускульна слабкість; зменшення гормонів щитовидної залози у крові.

  11. Гіпертиреоз – дифузний токсичний зоб: болі у ділянці серця; постійна тахікардія, що не зникає уві сні, екстрасистолія; резистентність до серцевих глікозидів. Підвищення систолічного АТ і зниження діастолічного АТ. Постійне підвищення температури тіла і відчуття жару; прискорене дихання. Тепла, суха, бархатиста шкіра; схуднення; нервове збудження, плаксивість, тремор; очні симптоми; збільшення щитовидної залози пальпаторно і на ультразвуковому дослідженні; збільшення гормонів щитовидної залози в крові.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка