Ведення хворого зі стабільною стенокардією




Сторінка14/17
Дата конвертації21.04.2016
Розмір3.06 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

Інгібітори АПФ


• іАПФ показані всім хворим на ХСН (при будь-який етіології й стадії процесу):

• іАПФ поліпшують клінічну симптоматику, якість життя, сповільнюють прогресування хвороби, знижують захворюваність і поліпшують прогноз хворих з ХСН, а також запобігають настанню клінічно вираженої декомпенсації;

• ці препарати ефективні від самих початкових стадій ХСН, включаючи безсимптомну дисфункцію ЛШ, до самих пізніх стадій декомпенсації.

Призначення всіх іАПФ починається з малих доз, при їх поступовому (не більше одного разу в 2-3 дні, а при системній гіпотонії ще рідше - не більше одного разу в тиждень) титруванні до оптимальних(середніх терапевтичних) доз. Інгібітори АПФ можна призначати хворим із ХСН при рівні САТ вище 85 мм рт. ст. При низькому САТ (85-100 мм рт.ст.) ефективність іАПФ зберігається, тому їх завжди й обов'язково варто призначати, знижуючи стартову дозу в 2 рази.

Ризик гіпотонії зростає в найбільш важких хворих із ХСН IV ФК при сполученні іАПФ із периферичними вазодилататорами (нітрати, блокатори повільних кальцієвих каналів) і при призначенні після рясного діурезу.

Побічні ефекти. Підвищення креатиніну можливо в 5-15 % хворих із ХСН і пов'язане з основним механізмом дії іАПФ - блокаді впливу АН на рівень ниркової фільтрації, при цьому може розвиватися функціональна ниркова недостатність, що особливо небезпечно у хворих з вихідною гіпонатріємією. У цих випадках показане застосування іАПФ, що мають два шляхи виведення з організму - фозіноприла й спіраприла. Варто уникати призначення лізіноприла.

Сухий кашель типовий побічний ефект усіх іАПФ (2-3 % хворих), пов'язаний із блокадою деградації брадикініну й мінімально виражений у фозіноприла. При розвитку завзятого кашлю повинні бути замінені на АРА, яким не властивий розвиток цього ускладнення.



Симптомна гіпотонія пояснюється основними механізмами дії іАПФ, однак може утрудняти початок терапії іАПФ. У невеликій кількості випадків (3 - 4 %) це може вимагати припинення терапії іАПФ. Є відомості, що у найменшому ступені гіпотонія першої дози розвивається на фоні застосування періпдоприла. Варто пам'ятати, що при розвитку гіпотонії на фоні лікування іАПФ дози потрібно зменшити, а при зупинці лікування зробити все можливе для збереження терапії іАПФ.

Абсолютними протипоказаннями до призначення іАПФ є непереноси-мість (ангіоневротичний набряк), двосторонній стеноз ниркових артерій, вагітність.

У випадках непереносимості іАПФ можуть бути замінені антагоністами рецепторів до ангіотензину (АРА), хоча при розвитку ниркової недостатності й підвищенні креатиніну. швидше за все й призначення АРА може бути безуспішним.
Блокатори бета-адренергічних рецепторів

Застосування -адреноблокаторів стає найбільш доцільним і ефективним у пацієнтів із клінічними проявами ХСН (ІІ-ІV ФК і систолічною дисфункцією ЛШ (ІХС або дилатаційна кардіоміопатія), які вже отримували лікування іАПФ і діуретиками. -адреноблокатори здатні:



  • при тривалому застосуванні за рахунок збільшення зон міокарда, що скорочується, поліпшувати показники гемодинаміки;

  • зменшувати дисфункцію й смерть кардіоміоцитів;

  • зменшувати число гібернуючих (що перебувають у «сплячці») кардіоміоцитів;

  • зменшувати гіпертрофію міокарда;

• підвищувати щільність і афінність -адренорецепторів, що різко знижена у хворих із ХСН;

  • знижувати ЧСС (зменшення ЧСС мінімум на 15 % від вихідної величини характеризує правильне лікування -адреноблокаторами хворих із ХСН);

  • зменшувати ступінь ішемії міокарду в спокої й, особливо при фізичній активності;

  • трохи зменшувати частоту шлуночкових аритмій;

  • оказувати антифібриляторну дію, що знижує ризик раптової смерті.

У хворих з ХСН рекомендується застосовування наступних -адреноблокаторів: бісопролол, карведілол, метопролола сукцинат, небіволол (особливо в літніх).

Лікування -адреноблокаторами при ХСН повинне починатися обережно, починаючи з 1/8 терапевтичної дози. Дози збільшуються повільно (не частіше раз у два тижні, а при сумнівної переносимості й надмірному зниженні АТ - раз на місяць) до досягнення оптимальної, зазначеної як терапевтична.

Приклад титрування дози -адреноблокаторів приведемо для бісопролола: 1,25 мг - 2 тижня; потім 2,5 мг до четвертого тижня; 3,75 мг до 6 тижня, 5 мг до 8 тижня. 7,5 мг до 10 тижня й потім, нарешті - 10 мг до 12 тижня лікування. При сумнівній переносимості періоди титрування складуть проміжки по 4 тижні й оптимальна доза буде досягнута лише до 24 тижня, тобто через півроку після початку терапії.

У перші два тижні лікування -адреноблокаторами можливе зниження серцевого викиду й загострення симптомів ХСН, що вимагає ретельного контролю. У цих випадках рекомендується:



  • деяке збільшення дози діуретиків,

  • збільшення (якщо можливо) дози іАПФ,

  • застосування позитивних інотропних препаратів (малих доз серцевих глікозидів або сенситизаторів кальцію - левосимендана),

• більше повільне титрування дози -адреноблокаторів.

Протипоказання до призначення бета-адреноблокаторів:



  • Бронхіальна астма й важка патологія бронхів

  • Симптомна брадикардія (<50 уд /хв)

  • Симптомна гіпотонія (<85 мм рт. ст.)

  • Блокади II і більше ступеня

  • Важкий облітеруючий ендартеріїт.

Наявність хронічного бронхіту, що ускладнює перебіг ХСН, не є абсолютним протипоказанням до призначення -адреноблокаторів. Засобами вибору в такій ситуації є використання високоселективного бета1-блокатору бісопролола.

При сполученні ХСН і цукрового діабету 2 типу призначення бета-блокаторів абсолютно показано. Всі позитивні властивості препаратів цього класу повністю зберігаються. Препаратом вибору в таких ситуаціях є карведілол, що на відміну від всіх інших -адреноблокаторів навіть поліпшує чутливість периферичних тканин до інсуліну.

У цей час при непереносимості -адреноблокаторів у хворих на ІХС рекомендується застосування препаратів, що ізольовано знижують ЧСС, або блокаторів 1f каналів (івабрадін). Концепція ізольованого зниження ЧСС для лікування ХСН представляється вкрай перспективною й івабрадін вивчається як препарат потенційно здатного поліпшити прогноз хворих з дисфункцією ЛШ і ХСН.
Антагоністи альдостерону

Призначення антагоністів альдостерону протягом тривалого часу показано хворим з вираженою (ІІІ-ІV ФК) ХСН.

При загостренні явищ декомпенсації спіронолактон використовується у високих дозах (100-300 мг або 4-12 таблеток, призначуваних однократно ранком або у два прийоми ранком і в обід) на період 1-3 тижня до досягнення компенсації. Після цього доза спіронолактона повинна бути зменшена. Критеріями ефективності застосування спіронолактона в комплексному лікуванні набрякового синдрому є:

• збільшення діурезу в межах 20-25 % особливо важливо при стійких, рефрактерних набряках;

• зменшення спраги, сухості в роті й зникнення специфічного «печіночного» заходу з рота;

• стабільна концентрація калію й магнію в плазмі (відсутність зниження), незважаючи на досягнення позитивного діурезу.

Надалі для тривалого лікування хворих з вираженою декомпенсацією Ш-ІV ФК рекомендується використання малих (25-50 мг) доз спіронолактона додатково до іАПФ і -адреноблокаторів як нейрогуморальний модулятор, що дозволяє більш повно блокувати ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, поліпшувати перебіг і прогноз хворих із ХСН.

Тривалий прийом еплеренона рекомендований пацієнтам після інфаркту міокарда із систолічною дисфункцією ЛШ і супутнім цукровим діабетом.

Із побічних реакцій антагоністів альдостерону (крім можливої гіперкаліємії й наростання рівня креатиніна) слід зазначити розвиток гінекомастії (до 10 % пацієнтів). Варто пам'ятати, що наявність підвищеного рівня креатиніна сироватки (>130 мкмол/л), ниркової недостатності в анамнезі, гіперкаліємії вимагає клінічного й лабораторного контролю.
Діуретичні засоби

1 Діуретики (сечогінні засоби) застосовуються для усунення набрякового синдрому й поліпшення клінічної симптоматики хворих із ХСН. Діуретики не сповільнюють прогресування ХСН і не поліпшують прогнозу хворих. Їхній вплив на якість життя при неправильному призначенні (ударні дози раз в 3-4-5-7 днів) може бути навіть негативним.

2 Лікування сечогінними засобами, починається лише при клінічних ознаках застою (II А ст., II ФК).


  1. Лікування сечогінними починається із застосування найбільш слабкого з ефективних у даного конкретного хворого препаратів. Перевагу варто віддавати тіазидним діуретикам (гіпотіазид) і лише при їхній недостатній ефективності переходити до призначення потужних «петльових» діуретиків (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, торасемід).

  2. Лікування необхідно починати з малих доз.

5 Діуретики розділяються на групи, відповідно локалізації дії в нефроні. На проксимальні канальці діють найслабші із сечогінних – інгібітори карбоангідрази (ацетозоламід). На кортикальну частину висхідного коліна петлі Генле й початкову частину дистальних канальців – тіазідні й тіазидоподібні діуретики (гіпотіазид, індапамід, хлорталідон). На все висхідне коліно петлі Генле - самі потужні петльові діуретики (фуросемід, етакрінова кислота, буметанід, торасемід). На дистальні канальці - конкурентні (спіронолактон)

6. Неконкурентні (триамтерен) антагоністи альдостерону, що відносяться до групи калійзберегаючих сечогінних. Застосування й тіазидних і петльових діуретиків завжди повинне сполучатися із іАПФ або АРА або антагоністами альдостерону, і калійзберегаючих препаратами (антагоністи альдостерону, рідше триамтерен).

Призначення діуретиків залежно від важкості ХСН:

I ФК - не лікувати сечогінними.

II ФК (без застою) - не лікувати сечогінними.

II ФК (застій) - тіазидні діуретики, тільки при їхній неефективності можна призначати петльові сечогінні.

III ФК (декомпенсація) - + антагоністи альдостерону, у дозах 100-300 мг / добу.

III ФК (підтримуюче лікування) - тіазидні (петльові) + спіронолактон (малі дози).

ІV ФК - петльові + тіазидні (іноді сполучення двох петльових діуретиків, фуросеміда й етакринової кислоти) + антагоністи альдостерону.
Серцеві глікозиди

Глікозиди мають три основних механізми дії - позитивний інотропний, негативний хроногропний і нейромодуляторні ефекти.



Використовується дигоксин, що володіє оптимальними фармакодинамічними властивостями й доведеною клінічною ефективністю. Застосування короткодіючих серцевих глікозидів для внутрішньовенного введення (Строфантин К) дуже обмежено: тільки у випадках загострення СН на фоні тахісистолічної форми фібриляції передсердь. І навіть у цьому випадку кращим виглядає відновлення синусового ритму.

Дигоксін у хворих ХСН завжди повинен застосовуватися в малих дозах: до 0,25 мг /д (для хворих з масою тіла більше 85 кг до 0,375 мг / д, а при масі тіла менш 55 кг до 0,125 мг /добу), коли він діє переважно як нейрогормональний модулятор з слабкою позитивною інотропною дією й не стимулює розвиток порушень серцевого ритму. У літніх хворих добові дози дигоксина повинні бути знижені до 0.0625-0,125 мг.

При фібриляції передсердь - дигоксин можна використовувати як засіб «першої» лінії завдяки його здатності сповільнювати атріо-вентрикулярну провідність і знижувати ЧСС (а не через позитивну інотропну дію).

Предикторами успіху лікування глікозидами хворих із ХСН і синусовим ритмом є низька ФВ (<25 %), більші розміри серця (кардіоторакальний індекс >55 %), неішемічна етіологія СН. Вигідним є сполучення серцевих глікозидів з -адреноблокаторами, при якому краще контролюється ЧСС, знижується ризик небезпечних для життя шлуночкових порушень ритму серця й зменшується небезпека загострення коронарної недостатності.
Антагоністи рецепторів до ангіотензину (АРА)

АРА, у першу чергу, призначаються хворим, які не переносять іАПФ.

На сьогодні кандесартан може застосовуватися в лікуванні хворих із ХСН зі зниженою ФВ нарівні з іАПФ. Титрування доз кандесартана проводиться за тими ж принципам, що й іАПФ. Стартова доза - 4 мг однократно на добу, що при стабільному АТ й відсутності ускладнень подвоюється кожні 3 -5 днів до досягнення дозування 16 мг однократно на добу. У хворих з високим рівнем АТ максимальне дозування - 32 мг однократно на добу. При вихідній гіпотонії (САТ менш 100 мм рт. ст.) терапію безпечно починати з дози 2 мг на добу.

З інших представників класу АРА можна з успіхом використовувати лосартан і валсартан. Стартова доза лосартана - 25 мг х 1 р / д. потім - 50 мг х I р / д і, нарешті, 100 мг х 1 р /д. Порядок підвищення дозувань такий же, як для іАПФ. Лосартан може попереджати розвиток ХСН, у тому числі у пацієнтів з діабетом і нефропатією, що висуває його в число препаратів для профілактики декомпенсації серцевої діяльності.

Дози валсартана, відповідно - 40 мг х 2 р/добу - 80 мг х 2 р/добу - 160 мг х 2 р/добу. Причому для валсартана показані позитивні ефекти саме високих доз.
Додаткові засоби в лікуванні ХСН

Статини

Для практичного використання рекомендується застосування терапевтичних доз препаратів, без прагнення досягти максимально переносимих дозувань:



  • аторвастатина 10 - 20 мг

  • правастатина 20 - 40 мг

  • розувастатина 5 - 10 мг

  • симвастатина 10 - 40 мг

  • флувастатина 40 - 80 мг

У хворих із ХСН ІІБ-Ш стадії, особливо при розвитку кардіального цирозу печінки, рівень холестерину може знижуватися, що є одним із предикторів несприятливого прогнозу. У цих випадках (при рівні загального холестеріну менш 3.2 ммоль/ л) від застосування статинів необхідно втриматися.

Антитромботичні засоби (Непрямі антикоагулянти)

Для запобігання тромбозів і емболії у пацієнтів із ХСН, що перебувають на постільному режимі, ефективним може бути лікування низькомолекулярними гепаринами (еноксипарином) по 40 мг/добу протягом 2 - 3 тижнів. Оральні непрямі антикоагулянти (синкумар, варфарин) обов'язкові для лікування хворих з фібриляцією передсердь і підвищеним ризиком тромбоемболії. Підвищений ризик реєструється у пацієнтів, що мають фібриляцію передсердь в сполученні з одним з наступних факторів:



  • літній вік;

  • наявність тромбоемболії в анамнезі;

• відомості про інсульти й транзиторні порушення мозкового кровообігу;

  • наявність внутрісерцевих тромбів;

  • різке зниження ФВ (<35 %) і розширення камер серця (кінцево-діастолічний розмір >6,5 см);

  • наявність в анамнезі операцій на серце

Для зменшення ризику геморагічних ускладнень антикоагулянти повинні застосовуватися при ретельному контролі (раз на місяць) міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) (підтримка МНВ в межах 2,0-3.0) лікування антикоагулянтами.

Периферичні вазодилататори

Нітрати можуть призначатися при ХСН лише при наявності доведеної ІХС і стенокардії, що проходить саме від нітропрепаратів. У всіх інших випадках нітрати при ХСН не показані.

У якості артеріолярних периферичних вазодилататорів можна застосовувати лише дигідроперідини тривалої дії (переважно амлодипін), а не гідралазин.

Варто пам'ятати, що супутнє лікування вазодилататорами лише утрудняє використання абсолютно необхідних у терапії декомпенсації препаратів: іАПФ, АРА й -адреноблокатори через додаткову здатність до зниження АТ.

Блокатори повільних кальцієвих каналів

Блокатори повільних кальцієвих каналів, що сповільнюють ЧСС (верапаміл і дилтіазем), можуть використовуватися лише у хворих з початковими стадіями ХСН (І - ІІ ФК без застійних явищ), особливо у пацієнтів з переважно діастолічною ХСН. При прогресуванні декомпенсації використання дилтіазему і верапамілу погіршує клінічний перебіг ХСН.

Короткодіючі дигідропіридини хворим із ХСН протипоказані.

Можливими показаннями до використання амлодипіна або фелодипіна в лікуванні ХСН (на фоні основних засобів лікування) є:



  • наявність завзятої стенокардії

  • наявність супутньої стійкої гіпертонії

  • висока легенева гіпертонія

  • виражена клапанна регургітація.

Використання кальцієвих антагоністів обов'язково сполучається з лікуванням основними засобами терапії ХСН (іАПФ, антагоністи альдостерону, -адреноблокатори, діуретики), що може нівелювати негативні ефекти, пов'язані з гіперактивацією нейрогормонів і затримкою рідини.

Антиаритмічні засоби

Велике число хворих із ХСН мають небезпечні для життя шлуночкові порушення ритму серця.

Основні позиції при лікуванні шлуночкових аритмій у хворих із ХСН зводяться до наступного:


  • засобами вибору в лікуванні хворих із ХСН і шлуночковими порушеннями серцевого ритму є -адреноблокатори.

  • при неефективності -адреноблокаторів для антиаритмічного лікування застосовуються препарати III класу (аміодарон, соталол, дофетилід).

Аміодарон варто використовувати в малих дозах -100-200 мг/д.

Альтернативою аміодарону може бути соталол - антиаритмік III класу, що має додаткові властивості -адреноблокаторів. Доза соталола титрується подібно іншим -адреноблокаторам, починаючи з 20 мг х 2 рази на добу. Через 2 тижні дозу збільшують до 40 мг х 2 рази на добу, ще через два тижні до 80 мг х 2 рази на добу й, нарешті, ще через два тижні до максимальної - 160 мг х 2 рази на добу. Найбільш виправданим методом профілактики раптової смерті у хворих із ХСН і аритміями, що загрожують життю є постановка імплантуємого кардіовертера - дефібрилятора.

До факторів, що сприяють імовірному повторному зриву ритму й рецидуванню фібриляції передсердь, відносяться:


  • літній вік (більше 65 років);

  • давня (більше 6 місяців) фібриляція передсердь;

• часті пароксизми (рецидиви) фібриляції передсердь;

• більші розміри лівого передсердя (передні-задній розмір більше 4,2 см);



  • наявність тромбів у порожнинах серця (у тому числі у вушку лівого передсердя);

  • низька ФВ лівого шлуночку (<35%).

У цих випадках відновлення синусового ритму протипоказано.

Утримання синусового ритму після купіровання фібриляції передсердь найбільше ефективно за допомогою аміодарону. Для контролю ЧСС при постійній формі фібриляції передсердь найбільш ефективним може бути використання комбінації серцевих глікозидів і -адреноблокаторів.


Антиагреганти у лікуванні ХСН

Ефективність і безпека використання низьких доз двох антиагрегантів аспірину (до 75 мг) і клопідогреля (до 75 мг), що є абсолютно показаним для хворих з перенесеним гострого інфаркту міокарда, не може бути рекомендоване у пацієнтів із ХСН.

Однак більшість наявних на сьогодні даних дозволяють констатувати, що хоча якийсь негативний момент у взаємодії малих доз аспірину (75-100 мг!) і ІАПФ є присутнім, спільне використання цих препаратів у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарду і що мають ХСН можливо. Потрібно уникати призначення НПЗП (включаючи дози аспірину >325 мг) хворим із ХСН, що перебувають на лікуванні іАПФ, діуретиками й альдактоном. Особливо небезпечне застосування НПЗП у період декомпенсації й гіпергідратації, що чревате погіршенням клінічного стану й затримкою рідини аж до розвитку набряку легенів.
Неглікозидні інотропні засоби

При критичному стані (при загостренні ХСН) найкраще використовувати сенситизатор кальцію левосимендан (болюс 12 мкг /кг. потім внутрівенно крапельно 0,1-0,21 мкг/кг/хв). Цей препарат максимально поліпшує показники гемодинаміки, не має негативних взаємодій з бета-адреноблокаторами (на відміну від добутаміна).

Внутрішньовенне введення добутаміна (внутрішньовенне краплинне введення зі швидкістю 2,5-10 мкг/кг/хв) повинне проводитися лише при симптомній гіпотонії за вітальними показниками, з огляду на його негативний вплив на прогноз.

Таблиця 12

Підходи до медикаментозного лікування ХСН систолічного типу та діастолічного типу

Серцева недостатність систолічного типу

Серцева недостатність

діастолічного типу



1. Діуретики.

1. бета-блокатори.

2. Інгібітори АПФ.

2. Антагоністи кальцію недигідропіридинові (верапаміл).

3. Блокатори бета-адрено­рецепторів (обережно).

3. Блокатори бета-адренорецепторів у комбінації з дигідропіридиновими антагоністами кальцію.

4. Дигоксин.

4. Інгібітори АПФ.

5. Нітрати + гідралазін.

5. Діуретики (обережно).

Протипоказані:

Небажані:

Антагоністи кальцію (крім амлодипіну і фелодипіну)

Дигоксин, нітрати, гідралазін

Таблиця 13

Препарати, показані хворим з ХСН і систолічною дисфункцією ЛШ



ФК

ІАПФ

Діуретики

Дигоксин

Бета-блокатори

Лазортан





Петльові

Спіронолактон







І

Показані

Не

показані


Не

показа­ні



Показані

тільки за

фібриляції

передсердь



Показані після інфаркту міокарда

Не показані

ІІ-ІІІ

Показані

Показані

Показані

Показані

Показані

Показані у разі непере­но­симості ІАПФ

ІІІ-ІV

Показані

Показані

Показані

Показані

Показані

Показані у разі непере­но­симості ІАПФ

IV

Показані

Показані

Показані

Показані

Карведи­лол (за еуволемії)

Показані індивідуаль­но
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка