Ведення хворого зі стабільною стенокардією




Сторінка2/17
Дата конвертації21.04.2016
Розмір3.06 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Загальні принципи антиангінальної терапії при нестабільній стенокардії

• швидкий, протягом декількох днів, підбір адекватної дози в умовах інтенсивного спостереження; разова і добова доза підвищується до досягнення ефекту або появи побічної дії;



  • препарати призначаються з урахуванням їх впливу на синусовий ритм, синоатріальну, передсердно-шлуночкову і внутрішньо-шлуночкову провідність, надшлуночкові і шлуночкові аритмії, артеріальний тиск, скорочувальну функцію міокарда; обов'язково звертається увага на особливості взаємодії ліків і тривалість їхньої дії;

  • через кілька днів після досягнення стійкого антиангінального ефекту починається обережне, поступове зниження дозувань для підбору «підтримуючої» терапії;

• завжди повинний враховуватися індивідуальний досвід хворого.

Слід зазначити, що навіть у спеціалізованих відділеннях підбір адекватних доз здійснюється не завжди; хворих залишають на невиправдано недостатніх дозах препарату або передчасно роблять висновок про його неефективність і починають метатися від одних ліків до інших.



Програма обстеження хворих

1. Ретельний збір і аналіз анамнезу (частота, інтенсивність, тривалість, умови виникнення болю, його локалізація, ефективність сублінгвального прийому нітрогліцерину, ступінь толерантності до фізичного навантаження, термін дестабілізації стенокардії, дані про перенесений інфаркт міокарда, цереброваскулярні захворювання).

2.Фізикальне обстеження хворого (оцінка загального стану, огляд і пальпація грудної клітки і ділянки серця, дослідження пульсу визначення меж і аускультація серця, визначення артеріального тиску, оцінка стабільності гемодинаміки; виявлення недостатності кровообігу і визначення ступеня її тяжкості; виключення позасерцевих причин болю в грудній клітці; виявлення захворювань серця, не зв'язаних з ураженням коронарних артерій).


  1. Загальний аналіз крові та сечі.

  2. Електрокардіографія: у спокої під час ангінозного приступу, при повторюваних нападах болю – повторна реєстрація ЕКГ. Доцільно багатоканальне ЕКГ-моніторування, порівняння знову зареєстрованих ЕКГ із «старими» ЕКГ періоду стабільного перебігу ІХС.

  3. Біохімічний аналіз крові: визначення вмісту холестерину, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїнів низької і високої щільності, глюкози, дослідження коагулограми, білкових фракцій, С-реактивного білка.

  4. Дослідження вмісту в крові біохімічних маркерів ушкодження міокарда: тропонінів Т та I, МВ-КФК, міоглобіну; при відсутності можливості визначення цих маркерів – дослідження рівня ЛДГ (особливо ізофермента ЛДГ 1) загальної КФК, аспарагінової трансамінази. Тропоніни Т і I варто визначати в момент надходження хворого, потім повторно – через 6 – 12 годин, а також після кожного больового нападу. Міоглобін і/або МВ-КФК необхідно досліджувати при недавньому (менш 6 годин) появі симптомів і в хворих, які перенесли інфаркт міокарда менш двох тижнів назад.

  5. Ехокардіографія.

  6. Визначення ступеня ризику розвитку інфаркту міокарда чи смерті.

  7. Навантажувальні проби – виконуються для визначення толерантності до фізичного навантаження і коронарного резерву тільки після стабілізації стенокардії й освоєння первинного рухового режиму. Можуть бути використані різні варіанти навантажувальних проб з урахуванням клінічних особливостей перебігу захворювання і технічного оснащення кабінету функціональної діагностики:

  • ЕКГ (велоергометрія, тредміл-тест, черезстравохідна електрокардіостимуляція);

  • сцинтіграфія міокарда з 201Тl (велоергометрія, тредміл-тест);

  • сцинтіграфія міокарда з 99mТс (велоергометрія);

  • стрес-ехокардіографія.

Особливо важливе виконання сцинтіграфії міокарда з 99mТс, тому що цей ізотоп вибірково накопичується в осередку некрозу, що дозволяє відрізнити інфаркт міокарда від нестабільної стенокардії, особливо при непереконливих ЕКГ-даних і упущених термінах визначення вмісту в крові тропонінів і ензимних маркерів некрозу міокарда.

8. Коронарографія – проводиться при нестабільній стенокардії при поновленні болів у стаціонарі, незважаючи на проведену інтенсивну терапію, а також при нестабільності ЕКГ, рецидивах підйому інтервалу ST, появі небезпечних для життя порушень ритму, безпосередньо зв'язаних з епізодами ішемії міокарда, при ранній післяінфарктній стенокардії і появі нестабільної стенокардії у пацієнтів, які перенесли аорто-коронарне шунтування або коронарну ангіопластику.


Приклади формулювання діагнозу ІХС

При оформленні діагнозу необхідно після ішемічної хвороби серця і синдромного діагнозу вказати дату дестабілізації стенокардії і її клас відповідно до класифікації Hamm і Braunwald.

Приклад 1. Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги ІІ ФК (2.2.2005 р.). Н0.

Приклад 2. Ішемічна хвороба серця: нестабільна стенокардія спокою III В класу, тропоніннегативна (1.2.2005 р.). Н1.

Приклад 3. Ішемічна хвороба серця: інфаркт міокарда у ділянці верхівки і бічних відділів передньої стінки лівого шлуночка (3.1.2005 р.). післяінфарктна нестабільна стенокардія спокою III С класу (10.1.2005 р.). Н1.

Лікування стабільної стенокардії

Лікування хворих на стабільну стенокардію має бути комплексним і включати дію на чинники ризику і спосіб життя пацієнта, у тому числі й нейропсихологічний статус, його фізичну активність, супутні захворювання.

Сучасна концепція лікування хворих на стабільну стенокардію розроблена міжнародним товариством кардіологів, регулярно переглядається (останній перегляд проведений в 2007 р.) і коротко представлена в таблиці 1.

Таблиця 1

Сучасна концепція лікування хворих на стабільну стенокардію

А


Aspirin and Antianginal therapy

Аспірин і антиангінальна терапія


В


Beta-blockers and Blood pressurе

Бета-блокатори і нормалізація артеріального тиску

C


Cigarette smoking and Cholesterol

Відмова від паління і корекція холестерину

D


Diet and Diabetes

Дієта і лікування діабету


E


Education and Exercise

Освітня програма і фізична активність

Виділяють дві мети у лікуванні стабільної стенокардії:



  • запобігання інфаркту міокарду і смерті, тобто продовження життя, поліпшення прогнозу

  • зменшення симптомів захворювання – поліпшення якості життя.



Основні аспекти немедикаментозного лікування стенокардії.

Інформування і навчання пацієнта.

  • Рекомендації курцям відмовитися від паління; при необхідності призначення спеціального лікування.

  • Пацієнтам рекомендується виконувати фізичні вправи, оскільки вони призводять до збільшення толерантності до фізичного навантаження, зменшенню симптомів і роблять сприятливий вплив на масу тіла, рівні ліпідів, артеріальний тиск, толерантність до глюкози і чутливість до інсуліну.

  • Інтенсивність дієтотерапії вибирають з урахуванням рівнів загального холестерину і ХС ЛПНЩ. Рекомендується збільшення споживання овочів, фруктів, риби. Хворим з надмірною масою тіла призначають низькокалорійну дієту. Неприпустимо зловживання алкоголем.

Принциповим є адекватне лікування супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, гіпо- і гіпертиреозу та ін.

У хворих на ІХС рівень АТ необхідно знижувати до 130/85 мм рт.ст., а у хворих на цукровий діабет і/або захворюваннями нирок цільовий рівень АТ повинен складати менше 130/85 мм рт.ст.

Особливої уваги вимагають такі стани як анемія, гіпертиреоз.
Фармакологічне лікування стабільної стенокардії

Лікарські препарати, які поліпшують прогноз у хворих на стенокардію (Рекомендуються всім хворим із діагнозом стенокардії за відсутності протипоказань).

Антитромбоцитарні препарати (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель).

Обов'язковими засобами лікування стабільної стенокардії є антитромбоцитарні препарати (антиагреганти).

Аспірин залишається основою профілактики артеріального тромбозу. Оптимальна доза його складає 75-150 мг/добу.

При неможливості за яких-небудь причин призначення аспірину може використовуватися клопідогрель 75 мг на добу, як засіб з доведеною ефективністю і безпекою.

Профілактичне призначення інгібіторів протонного насосу або цитопротекторів, хворим, що приймають аспірин в дозах 75-150 мг/добу, не рекомендується.

При необхідності прийому нестероїдних протизапальних препаратів відміняти аспірин не слід.



Гіполіпідемічні засоби.

Терапію статинами починають з невеликої дози 5-10 мг на добу. Поступово дозу підвищують до тієї, при якій вдається досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л для хворих на ІХС



β-Адреноблокатори.

Бета-адреноблокатори суттєво знижують вірогідність раптової смерті, повторного інфаркту міокарду, збільшують загальну тривалість життя у хворих, що перенесли інфаркт міокарду, а також значно покращують прогноз життя хворих, якщо ІХС ускладнена серцевою недостатністю. Перевагу слід віддавати β-адреноблокаторам, ефективність яких була доведена на багатоцентрових клінічних дослідженнях. Такі дані були отримані при використанні метопрололу (сповільненого вивільнення), бісопрололу, небівалолу, карведілолу. Тому лише ці β-адреноблокатори рекомендують призначати хворим, що перенесли інфаркт міокарду.

На ефект цих препаратів при стабільній стенокардії можна розраховувати лише в тому випадку, якщо при їх призначенні досягають чіткого ефекту блокади β-адренорецепторів. Для цього необхідно підтримувати ЧСС спокою в межах 55–60 ударів у хв.

Інгібітори АПФ

Застосування інгібіторів АПФ доцільно у хворих стенокардією у поєднанні з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, ХСН, безсимптомною дисфункцією лівого шлуночку або тих, що перенесли інфаркт міокарду. За відсутності перелічених захворювань слід зважувати очікувану користь лікування і ризик побічних ефектів.



Антагоністи кальцію

В даний час немає даних, які б підтверджувалии сприятливий вплив антагоністів кальцію на прогноз у хворих не ускладненої стабільної стенокардії, хоча препарати цієї групи, знижуючі ЧСС, можуть бути альтернативою β-адреноблокаторам (у разі їх поганої переносимості) у хворих, що перенесли інфаркт міокарду і не страждаючих на ХСН.


Медикаментозна терапія, спрямована на купірування симптомів

Антиангинальні препарати (препарати, що запобігають нападу стенокардії) за рахунок профілактики ішемії міокарду, значно покращують самопочуття хворих і підвищують переносимість ними фізичного навантаження. В даний час існують три основні групи антиангінальних препаратів: β-адреноблокатори, нітрати і пролонговані антагоністи кальцію.



β-Адреноблокатори

Ці препарати вирішують два завдання терапії: покращують прогноз життя хворих з інфарктом в анамнезі і мають виражену антиангінальну дію. Тому β-адреноблокатори необхідно призначати всім хворим на стабільну стенокардію, якщо немає протипоказань до їх використання. Якщо хворий не переносив раніше інфаркт міокарду, то можна призначати будь-який препарат цієї групи відповідно до принципів, вказаних вище. Перевагу слід віддавати кардіоселективним β-адреноблокаторам, оскільки для них існує менше протипоказань і їх прийом зазвичай хворі краще переносять.



Антагоністи кальцію

Антіангінальну дію мають обидві підгрупи антагоністів кальцію — дигідропирідини (передусім, ніфедипін і амлодипін) і недигідропирідини (верапаміл і дилтіазем). Механізм дії цих двох груп антагоністів кальцію істотно розрізняється. У властивостях дигідропирідинів переважає периферична вазодилатація, у дії недигідропирідинів - негативний хроно- і інотропний ефекти. Недигідропирідинові антагоністи кальцію використовують замість β-адреноблокаторів у тих випадках, коли останні протипоказані (обструктивні захворювання легенів, виражений атеросклероз периферичних артерій нижніх кінцівок).

Всі антагоністи кальцію призначаються лише у вигляді препаратів другого покоління — лікарських форм пролонгованої дії, що вживаються один раз на день.

Нітрати

Нині застосовують три препарати цієї групи — нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат та ізосорбіду-5-мононітрат. Принципових відмінностей у їх фармакологічній дії немає. Важливіша класифікація нітратів на лікарські форми короткої дії (до 1 год.), помірної пролонгованої дії (до 6 год.) і значної пролонгованої дії (від 6 до 16 год., інколи до 24 год.).

Нітрати мають виражену антиангінальну дію (принаймні, не поступають β-адреноблокаторам), проте при їх регулярному прийомі цей ефект може слабшати або навіть зникати (розвиток звикання, або толерантності).

Нітрати у клінічній практиці призначають лише переривчасто, так, щоб забезпечити протягом доби період, вільний від дії препарату (це період повинен складати не менше 6–8 год., його, як правило, створюють у нічний час, коли у дії нітратів немає необхідності).

Переривчастий прийом нітратів забезпечують призначенням лікарських форм значно пролонгованої дії 1 раз на день вранці або лікарських форм помірно пролонгованої дії 2 рази на день, не призначаючи їх на ніч.

Нітратоподібну дію, і, отже, антиангінальний ефект, має молсидомін. Препарат може бути використаний для профілактики нападів стенокардії.

Недоліки нітратів: порівняльно часта поява головного болю; розвиток звикання (толерантності) до них при регулярному прийомі; можливість виникнення синдрому рикошету при різкому припиненні надходження препарату в організм.

Схема призначення нітратів.



  1. При стенокардії напруги I ФК нітрати призначають тільки переривчасто, у лікарських формах короткої дії, що забезпечують короткий і виражений ефект – буккальні форми, пластинки, аерозолі нітрогліцерину та ізосорбиду динітрату. Такі форми слід застосовувати за 5-10 хв. до передбачуваного фізичного навантаження, що викликає зазвичай напад стенокардії.

  2. При стенокардії напруги II ФК нітрати також призначають переривчасто, перед передбачуваними фізичними навантаженнями. Разом з формами короткого ефекту можна використовувати форми помірно пролонгованої дії.

  3. При стенокардії III ФК нітрати приймають постійно протягом дня – асиметричний прийом з безнітратним періодом 5 - 6 годин. Для цього використовують сучасні 5-мононітрати пролонгованої дії.

  4. При стенокардії IV ФК, коли напади стенокардії можуть виникати і у нічний час, нітрати слід призначати так, щоб забезпечити їх цілодобовий ефект і, як правило, у комбінації з іншими антиангінальними препаратами, насамперед β-адреноблокаторами.

Інші антиангінальні препарати.

До них відносять:

Препарати метаболічної дії.

Інгібітори If каналів синусового вузла.

Антиангінальну терапію вважають за ефективну, якщо вдається повністю усунути стенокардію або перевести хворого в I ФК із вищого класу при збереженні хорошої якості життя.

Для досягнення цілковитого антиангінального ефекту нерідко використовують комбінації різних антиангінальних препаратів. Проте у ряді випадків при сумісному вживанні двох антиангінальних препаратів їх дія не підсилюється, а, навпроти, може слабшати. Наприклад, при комбінованому призначенні нітратів і дигідропиридінових антагоністів кальцію у 20–30% хворих антиангінальна дія знижується (у порівнянні із вживанням кожного з препаратів окремо), при цьому наростає ризик побічних явищ.

Застосування 3-х антиангінальних препаратів може виявитися менше ефективним, чим лікування препаратами 2-х класів.

Перед призначенням другого препарату слід збільшити дозу першого до оптимального рівня, а перед комбінованою терапією трьома препаратами необхідно випробувати різні комбінації 2-х антиангінальних засобів.

Якщо лікування двома препаратами не дозволяє добитися зменшення симптомів, то доцільно оцінювати можливість реваскуляризації міокарду. Вона також виправдана, якщо пацієнти віддають перевагу активному втручанню перед фармакотерапією. Хворих слід інформувати про необхідність прийому препаратів, що поліпшують прогноз, незалежно від того, виконана реваскуляризація чи ні.

Успішна реваскуляризація міокарду не означає, що хворий вільний від прийому лікарських препаратів: 40% пацієнтів після коронарної ангіопластики потребують нітратів.


Інвазивна або консервативна стратегія лікування?

Усе ще зберігаються деякі протиріччя в питанні про доцільність застосування агресивних діагностичних прийомів і ранньої реваскуляризації. З даних, отриманих групою ТIMI, можна укласти, що при лікуванні хворих з нестабільною стенокардією і не Q інфаркт міокарду адекватними є як медикаментозні, так і ранні інвазивні підходи.

У дослідженні ТIMI ШВ пацієнти були рандомізовані на дві групи: хворим 1-й групи (740 чоловік) проводили коронарографію з наступними ранніми (до 48 г від моменту надходження) реваскуляризаційними процедурами; хворі 2-ї групи (733 чоловік) одержували медикаментозне лікування (реваскуляризаційні процедури проводили тільки у випадку зворотної стенокардії). У результаті не виявлено розходжень по показнику «смерть /інфаркт міокарда /ішемія при навантаженні» через 6 тижнів між двома досліджуваними групами (18,1% - медикаментозна терапія, 16,2% - інвазивні методи лікування). Отримані також однакові результати по показнику «смерть /інфаркт міокарда» через 1 рік у двох групах (12,2% - медикаментозна терапія, 10,8% - інвазивні методи лікування). Однак раннє інвазивне лікування сприяло скороченню періоду госпіталізації хворих, зниженню частоти повторних госпіталізацій (Тhe ТIMI ШВ Investigators, 1994).

На підставі результатів дослідження FRISС ІІ можна укласти, що раннє (після 5 - 7 днів терапії фрагміном у дозі 120 МО/кг 2 рази на добу, ацетилсаліцилову кислоту в сполученні з антиішемічними препаратами) інвазивне лікування є кращим для пацієнтів з гострим коронарним синдромом, особливо з груп високого ризику (літній вік; чоловіча стать; депресія сегмента SТ на ЕКГ; стенокардія спокою).

Отже, застосування сучасної інвазивної стратегії, якій передує призначення антиішемічних і антитромботичних препаратів, у пацієнтів із нестабільною стенокардією з груп середнього і високого ризику сприяє зменшенню ризику смерті, інфаркту міокарда, ваги симптоматики і частоти госпіталізації в порівнянні з використанням консервативної стратегії.
Загальні принципи антиангінальної терапії при нестабільній стенокардії:

• швидкий, протягом декількох днів, підбір адекватної дози в умовах інтенсивного спостереження; разова і добова доза підвищується до досягнення ефекту чи появи побічної дії;



  • препарати призначаються з урахуванням їх впливу на синусовий ритм, синоатріальну, передсердно-шлуночкову і внутрішньошлуночкову провідність, надшлуночкові і шлуночкові аритмії, артеріальний тиск, скорочувальну функцію міокарду; обов'язково звертається увага на особливості взаємодії ліків і тривалість їхньої дії;

  • через кілька днів після досягнення стійкого антиангінального ефекту починається обережне, поступове зниження дозувань для підбору «підтримуючої» терапії;

• завжди повинний враховуватися індивідуальний досвід хворого.

Слід зазначити, що навіть у спеціалізованих відділеннях підбір адекватних доз здійснюється не завжди; хворих залишають на невиправдано недостатніх дозах препарату чи передчасно роблять висновок про його неефективність і починають метатися від одних ліків до інших.


Прогноз при стенокардії

Важко знайти ще яке-небудь захворювання, при якому прогноз був би таким невизначеним, як при ІХС. Хворий на ІХС може жити десятиліття, страждаючи від стенокардії, серцевої недостатності, аритмій, і може вмерти раптово в стані повного благополуччя. При виникненні стенокардії прогноз гірше, ніж в осіб того ж віку, що не мають стенокардії. Смертність хворих на стенокардію в 2 - 3 рази вище, ніж серед загальної групи осіб даної вікової категорії. Ступінь ураження коронарних артерій, імовірно, є найбільш важливим фактором, що визначає прогноз хворих стенокардією. Щорічна смертність хворих з ураженням лівої головної коронарної артерії складає 15 - 25%, з ураженням трьох магістральних коронарних артерій – 9 - 15%, двох артерій – 6 - 9%, однієї судини – 1 - 4%. Зі збільшенням ступеню звуження і числа уражених коронарних артерій частота фатального інфаркту міокарда підвищується, а виживаємість хворих достовірно знижується. Так, при односудинному ураженні протягом 5 років залишилося у живих 94,3%, при двухсудинному – 85,8% і при трьохсудинному ураженні – 75,5% хворих.

Поряд з числом уражених коронарних артерій і ступенем ураження лівої головної коронарної артерії важливим прогностичним фактором є генералізоване зниження функції лівого шлуночку, що особливо чітко виявляється при його аневризмі. Наявність серцевої недостатності (розширення меж серця, задишка і серцебиття при навантаженні, напади серцевої астми, ортопное) як наслідок порушення функції лівого шлуночку погіршує прогноз. Прогноз хворих на стенокардію погіршується при таких супутніх захворюваннях, як артеріальна гіпертензія і цукровий діабет. З ЕКГ-ознаками, що вказують на гірший прогноз, варто назвати горизонтальну депресію сегменту ST ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, порушення провідності.

Прогноз при консервативному лікуванні нестабільної стенокардії: стабілізація процесу настає у 50-80% випадків; інфаркт міокарду розвивається у 10 - 24% випадків; летальність досягає 3,4 - 7% .


Диспансеризація хворих на стенокардію

Диспансерне спостереження здійснюється дільничним терапевтом, частота оглядів 2 - 4 рази на рік у залежності від функціонального класу стенокардії. Кардіолог, лікар відділення реабілітації, невропатолог, психотерапевт оглядають хворого 1 раз у рік. Обсяг і частота лабораторних і інструментальних досліджень: загальний аналіз крові - 1 раз у рік; ліпідний спектр і холестерин ліпопротеїдів високої щільності - 2 рази в рік; ЕКГ, функціональні проби і велоергометрія – 2 - 3 рази в рік у залежності від функціонального класу.

Основні лікувально-оздоровчі заходи:


  • рекомендації з навичок здорового способу життя;

  • корекція факторів ризику ІХС;

  • раціональне харчування;

  • раціональне працевлаштування;

  • антиангінальна терапія в залежності від функціонального класу стенокардії;

  • санаторно-курортне лікування або лікування в санаторії-профілакторії


Тестові завдання для перевірки кінцевого рівня знань

1. Хворий 57 років, протягом року відмічає появу стискуючих болів за грудиною під час емоційного напруження і перебування на холоді. Перкуторно – розширення меж серця вліво. Аускультативно – тони ритмічні, послаблені, систолічний шум над верхівкою. Пульс 68/хв., ритмічний, помірного напруження. Після нападу ЕКГ без ознак патології. Який найбільш ймовірний діагноз?

А. ІХС: стабільна стенокардія напруги

В. Гострий інфаркт міокарда

С. Дилатаційна кардіоміопатія

D. ІХС: вазоспастична стенокардія

Е. Нейро-циркуляторна дистонія із кардіальним синдромом
2. Хворий 60 років, скаржиться на біль за грудиною стискуючого характеру при ходьбі до 200 м. Біль триває до 10 хв,, супроводжується недостачею повітря, пітливістю. Протягом останніх 2 тижнів біль появлявся у стані спокою, стала частішою, перестав проходить від однієї таблетки нітрогліцерину. Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Вазоспастична стенокардія

В. Інфаркт міокарду без зубця Q

С. Прогресуюча стенокардія

D. Стабільна стенокардія III ФК

Е. Стабільна стенокардія IV ФК


3. Протягом останніх 3-х місяців хвору 68 років хвилюють болі у ділянці серця тривалістю до 10 хв. при незначному фізичному навантаженні. Нітрогліцерином не користується через сильний головний біль. Неодноразово лікувалась з приводу ІХС, хворіла інфарктом міокарду. АТ періодично піднімається до 160/80 мм рт.ст. Систолічний шум над аортою. На ЕКГ: рубцеві зміни у задній стінці лівого шлуночка. Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Нестабільна стенокардія



В. Рецидивуючий інфаркт міокарду
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка