Ведення хворого зі стабільною стенокардією




Сторінка7/17
Дата конвертації21.04.2016
Розмір3.06 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   17

Ведення хворого із задишкою
Актуальність теми. Своєчасна діагностика причини виникнення гострої задишки представляється надто важливою, оскільки без лікування летальність досягає 30%, в основному внаслідок тромбоемболії. Навіть при сучасному лікуванні госпітальна летальність складає 6 – 11%. Тому одна з головних проблем надання невідкладної допомоги хворим із задишкою – рання діагностика і подальша тактика лікування захворювання, причиною якого стала задишка.

Таким чином, задишка є актуальною проблемою сучасної внутрішньої медицини, оскільки є несприятливим прогностичним чинником у пацієнтів з різним профілем захворювання.



Загальна мета – уміти поставити попередній діагноз, призначити необхідні обстеження, визначити тактику лікування і профілактики хворих з задишкою..
Тестові завдання для перевірки початкового рівня знань

1. Жінка 58 років поступила у лікарню з скаргами на задишку і серцебиття. З анамнеза: з дитинства страждає на бронхіальну астму стан погіршився протягом 3 днів, без контрольно користувалась сальбутамолом, за медичною допомогою не зверталась. Об'єктивно: стан важкий, неспокійна, збуджена, дихання шумливе за участю допоміжних м'язів, періодичні судоми, дифузний ціаноз. У легенях – розсіяні сухі хрипи, у нижніх відділах дихання різко ослаблене. Пульс 120 уд/хв., печінка біля краю ребрової дуги, набряків немає, 3 екстрасистоли у хв., АТ 140/100 мм рт. ст., РаО2 45 мм рт. ст., рН крові 7,3. Який синдром найбільш достовірніше є ведучим у хворої?

A. Дихальної недостатності

B. Артеріальної гіпертензії

C. Тахікардиальний

D. Аритмічний

E. Серцевої недостатності
2. Хворий 55 років, після переохолодження впродовж 2-х днів скаржиться на прогресуючу задишку і кашель з гнійним мокротинням. Такі симптоми трапляються в осінній та весняний період. Палить 25 років. Температура - 37,1 °С. У легенях: дихання ослаблене з одиночними сухими свистячими хрипами. У крові: лейкоцити 10x109/л. Рентгенологічно: підвищена повітряність легень, посилений легеневий малюнок. Бронхоскопія: гіперемія слизової оболонки з наявністю виділень гнійно-слизового характеру. Який попередній діагноз?

A. Бронхіальна астма

B. Хронічний бронхіт

C. Бронхоектатична хвороба

D. Тромбоемболія гілок легеневої артерії

Е. Пневмонія


3. Чоловік 60 років скаржаться на задишку, яка посилюється при фізичному навантаженні. Палить більше 30 років. Об'єктивно: температура 36,5°С, частота дихання 22/хв., пульс 88/хв., АТ 130/85 мм рт. ст. Грудна клітка бочкоподібної форми, легеневий звук з відтінком коробочки над всією поверхнею легеневих полів, ослаблене везикулярне дихання. Яке хронічне захворювання призвело до патологічних змін?

A. ХОЗЛ


B. Бронхоектатична хвороба

C. Туберкульоз легень

D. Пневмонія

Е. Пухлина бронха


4. У жінки 63 років вночі раптово почався напад задухи. Близько 15 років страждає на гіпертонічну хворобу, 2 роки назад перенесла інфаркт міокарду. Об'єктивно: положення в ліжку – ортопное, шкіра бліда, покрита холодним потом, акроціаноз. Пульс 104/хв. АТ 210/ 130 мм рт. ст., частота дихання 38 /хв. Перкуторний звук легеневий, в нижніх відділах притуплений, над всіма ділянками легень вислуховуються одиночні сухі хрипи, в нижніх відділах – незвучні, дрібнопухирчасті. Яке ускладнення найдостовірніше розвинулося у хворої?

A. Гостра лівошлуночкова недостатність

B. Пароксизмальна тахікардія

C. Напад бронхіальної астми

D. Тромбоемболія легеневої артерії

Е. Гостра лівопередсердна недостатність


5. У жінки 68 років 7 днів тому раптово з'явився біль у лівій половині грудної клітини, задишка. Об'єктивно: ціаноз, набухання шийних вен, пульс 100/хв., АТ 110/70 мм рт. ст., частота дихання 24/хв. Над легенями зліва нижче кута лопатки притуплення перкуторного звуку, звучні вологі дрібнопухирчасті хрипи, межі серця розширені вправо, акцент II тону над легеневою артерією. Печінка +4 см, ліва гомілка набрякла, різко болісна під час пальпації. На ЕКГ: глибокі зубці S в I і aVL, Q в III і aVF відведеннях, негативний Т в III, aVF відведеннях. Описаний вище симптомокомплекс найбільш характерний для:

A. Інфаркту міокарду

B. Ексудативного плевриту

С. ТЕЛА


D. Сухого перикардиту

Е. Пневмонії


Вірні відповіді: 1 А; 2А; 3 D; 4 А; 5 С

Орієнтована основа дії

Задишка (dyspnoe) — порушення акту і частоти дихання, що характеризується порушенням ритму і глибини вдиху і видиху, підвищенням роботи дихальних м'язів, і супроводжується, як правило, суб'єктивними відчуттями «браку повітря» або утрудненням дихання, що викликає відчуття пацієнтом дискомфорту власного дихання.

Ядуха – це найвищий ступінь задишки, у деяких випадках аж до асфіксії. Ядуха, що виникає у вигляді раптового нападу, називається астмою. Розрізняють бронхіальну астму, при якій напад задухи наступає у результаті спазму дрібних бронхів і супроводжується утрудненням, тривалим і галасливим видихом, і серцеву астму унаслідок ослаблення функції лівого шлуночку серця, що призводить до набряку легень і клінічно виявляється різким утрудненням вдиху.
Класифікація задишки

  1. За відчуттями хворого:

а) суб'єктивна – відчуття хворим утруднення дихання без об'єктивних ознак зміни його частоти і глибини; спостерігається при неврозах, істерії, грудному радикуліті, метеоризмі;

б) об'єктивна – визначається достовірними методами дослідження і характеризується зміною частоти, глибини або ритму дихання, а також тривалості фаз вдиху або видиху; спостерігається при емфіземі легень, облітерації плеври;

в) змішана – суб'єктивна і об'єктивна, із збільшенням частоти дихання; спостерігається при запаленні легенів, бронхіоліті, раку легені, туберкульозі.

II. За видом:

а) інспіраторна переважне затруднення вдиху;

б) експіраторна – переважне затруднення видиху;

в) змішана - одночасне затруднення вдиху і видиху.



III. За етіологією:

а) фізіологічна – при підвищеному фізичному навантаженні, важкій роботі або надмірному психічному збудженні;

б) патологічна – супроводжує різні захворювання органів дихання, серцево-судинної системи, системи кровотворення, ЦНС; спостерігається при отруєнні деякими отрутами.

IV. За перебігом:

а) гостра – розвивається раптово, триває від декількох хвилин до декількох годин. Частіше буває при ТЕЛА, гострій лівошлуночковій недостатності, астматичному статусі. Часто закінчується клінічною смертю пацієнта, при несвоєчасно наданій допомозі – смертю пацієнта;

б) хронічна – частіше є одним з ведучим, не рідко єдиним, клінічним симптомом майже при всіх хронічних захворюваннях серцево-судинної і дихальної систем. Також зустрічається при захворюваннях крові, нирок, печінки.
Причини і захворювання, що можуть викликати задишку

I. Хвороби системи дихання


  1. Бронхіальна астма.

  2. Хронічне обструктивне захворювання легень

  3. Туберкульоз;

  4. Професійні хвороби легень;

  5. Системні захворювання сполучної тканини;

  6. Легенева недостатність

  7. Пухлини бронхів:

  • Аденома.

  • Бронхокарцинома

  1. Інші хвороби легенів:

  • Аномалії розвитку трахеї і бронхів.

  • Бронхоаденіт

  • Чужорідне тіло у бронху

  • Спонтанний пневмоторакс.

II. Хвороби серцево-судинної системи

  1. Тромбоемболія гілок легеневої артерії (ТЕЛА).

  2. Пристінний тромбоз легеневої артерії.

  3. Вузликовий періартеріїт.

  4. Гіпертонічна хвороба, ускладнена гіпертензивним кризом.

  5. Перикардити.

  6. Хвороби серцевого м'язу:

  • Ішемічна хвороба серця;

  • Інфаркт міокарду;

  • Аневризма лівого шлуночку;

  • Кардіосклероз;

  • Міокардит;

  • Кардіоміопатії;

  • Кардіомегалія.

  1. Вади серця:

  • Аортальний стеноз;

  • Аортальна недостатність;

  • Мітральний стеноз;

  • Мітральна недостатність;

  • Поєднані і комбіновані вади;

  • Інфекційний ендокардит;

  1. Гострі порушення ритму і провідності.

III. Інші хвороби

  1. Гострий нефрит

  2. Геморагічний інсульт

  3. Епілепсія

  4. Отруєння героїном

  5. Сепсис

  6. Гірська хвороба

  7. Нейроциркуляторна дистонія

  8. Істерія


Патогенез задишки

Задишка характеризується надмірною або патологічною активацією дихального центру, розташованого у довгастому мозку. До цієї активації призводить висхідна імпульсація, що надходить від різних структур через численні шляхи, включаючи:

1) внутрішньогрудні вагусні рецептори;

2) аферентні соматичні нерви, що відходять, зокрема, від дихальних м'язів і грудної стінки, а також від інших скелетних м'язів і суглобів;

3) хеморецептори мозку, аортальні і каротидні тільця, інші відділи системи кровообігу;

4) вищі (коркові) центри

5) можливо аферентні волокна діафрагмальних нервів.

Іншими патогенетичними механізмами, що викликають задишку і ядуху, можуть бути:

1) порушення альвеолярно-капілярної проникності; подібний патогенетичний варіант задишки характерний для інтерстиціальних хвороб легень (ідіопатичний легеневий фіброз, саркоїдоз та ін.), токсичного набряку легень (гострий респіраторний дистрес-синдром), інтерстиціальної стадії гемодинамічного набряку легень;

2) редукція легеневого кровотоку (тромбоемболія легеневої артерії — ТЕЛА, первинна легенева гіпертензія);

3) порушення зв'язуючої здатності гемоглобіну і різні види анемій;

4) хронічні захворювання серцево-судинної системи з явищами недостатності кровообігу (ІХС, вади, перикардити та ін.).


Клінічна картина

У пацієнтів, що мають провідні скарги на задишку, оцінку клінічного стану слід розпочинати з:

1) характеру початку утрудненого дихання (гостре або поступове з переходом у хронічну задишку);

2) моменту виникнення задишки (її експіраторний або інспіраторний характер);

3) наявність додаткових симптомів, що супроводжують задишку і ядуху – кашель, болі у грудній клітці, лихоманку;

4) зміна кольору шкірних покровів, рентгенографічні зміни органів грудної клітки (інфільтрація легеневої тканини, плевральний випіт, пневмоторакс).

Гостра або така, що раптово з'явилася, задишка свідчить про гострий процес (пневмоторакс, астматичний статус, масивна легенева емболія, гостра лівошлуночкова недостатність) і вимагає негайного втручання.

Хронічна задишка розвивається поступово внаслідок хронічних бронхолегеневих, серцево-легеневих або функціональних причин (гіпервентиляційний синдром).

Далі слід оцінити позу, в якій з'явилась задишка (виникає у горизонтальному положенні і полегшується в положенні сидячи або турбує вночі під час сну і примушує прокинутися — пароксизмальна нічна задишка, характерна для лівошлуночкової недостатності або бронхіальної астми). При синдромі апное під час сну хворі також прокидаються від відчуття ядухи, проте вона проходить у перші ж секунди.

Окрім задишки, слід оцінювати характер і вираженість таких додаткових симптомів, як біль у грудній клітці, відхід мокротиння, кровохаркання, наявність ядухи, загальну слабкість.

Гостра задишка, що супроводжується болями плеврального характеру, скоріше за все, свідчить на користь інфаркту легені або пневмотораксу, а приєднання лихоманки і продуктивного кашлю підвищує ймовірність розвитку пневмонії.

Поява механічної перешкоди у верхніх дихальних шляхах (гортані, трахеї) затрудняє і уповільнює проходження повітря в альвеоли і тим самим викликає інспіраторну задишку. При різкому звуженні трахеї і крупного бронха першого порядку важко не тільки вдихнути, але і видихнути, дихання стає галасливим, гучним, чутним на відстані – стридорозне дихання. Звуження просвіту дрібних бронхів і бронхіол, яке спостерігається при запальному набряку і набуханні слизової оболонки дрібних бронхів і бронхіол або при спазмі їх гладкої мускулатури (бронхіальна астма), перешкоджає нормальному руху повітря з альвеол і утрудняє фазу видиху, виникає експіраторна задишка. Захворювання, що супроводяться значним зменшенням дихальної поверхні легень, клінічно виявляються змішаною задишкою — тимчасовою (при пневмонії) або постійною (при емфіземі легенів).

У пацієнтів з бронхолегеневими захворюваннями прийнято виділяти 2 основних типи задишки:

1) зменшення піддатливості легень або грудної стінки (при зменшенні легеневої поверхні або наявності перешкод для дихальних рухів) – рестриктивні порушення; задишка рестриктивного типа виявляється, коли підвищений рівень вентиляції легенів наближається до різко обмеженої максимальної вентиляції; причинами рестриктивної задишки можуть бути гострі та хронічні паренхіматозні процеси, що захоплюють значну частину легень, масивні ураження плеври (випіт, пневмоторакс), слабкість дихальної мускулатури, деформація грудної клітки та ін.;

2) підвищення опору повітряному потоку (внаслідок підвищеного опору на рівні бронхів і/або легеневої тканини, зниження сили видиху із-за зменшення еластичності легень або ослаблення експіраторної мускулатури) — обструктивні порушення; задишка обструктивного типу можлива і у спокої через підвищення зусиль, що витрачаються на вентиляцію; при цьому головним чином утруднений видих; основними причинами обструктивної задишки є: бронхіальна астма, обструктивна емфізема легень, бронхіт, обмежений стеноз бронху, застій у малому колі кровообігу, рідше — поліомієліт, myasthenia gravis.

Виникнення задишки служить також ознакою розвитку серцевої недостатності. Так, в її початкових стадіях задишка виникає лише при фізичному напруженні, підйомі по сходах або в гору, при швидкій ходьбі. Надалі вона виникає вже при незначному збільшенні фізичної активності, при розмові, після їди, під час ходьби. При серцевій недостатності, що далеко зайшла, задишка постійно спостерігається навіть у спокої. Задишка при серцевій недостатності обумовлена рядом чинників, що спричиняють збудження дихального центру.



Напади ядухи, які носять назву серцевої астми або набряку легень, розвиваються зазвичай раптово у стані спокою або через деякий час після фізичної або емоційної напруги, нерідко вночі, під час сну. Іноді вони виникають на фоні існуючої задишки.
Обстеження пацієнта із задишкою

Фізикальне обстеження

Передусім слід визначити частоту (норма частота дихальних рухів 16- 20 за хвилину) і глибину дихання. Поверхневе дихання може бути пов'язане з больовим синдромом в грудній клітці при пневмонії, плевриті, пневмотораксі або інфаркті легені. Глибоке, із зітханнями, через стислі зуби дихання Куссмауля зустрічається у пацієнтів з нирковою недостатністю і кето-ацидотичною комою. При хронічній обструкції дихальних шляхів може мати місце глибоке дихання з різко подовженим видихом, а також характерна поза: хворі упираються руками у коліна або передній край ліжка для полегшення участі допоміжної дихальної мускулатури в акті дихання.

При вираженій задишці і ознаках шоку (блідість і вологість шкірних покровів, гіпотензія та ін.) можлива масивна ТЕЛА, гостра лівошлуночкова недостатність. Задишка може поєднуватися з ціанозом, ляскаючим тремором (ознака гіперкапнії), карпопедальним спазмом (ознака гострої гіпервентиляції). Центральний ціаноз вказує на артеріальну гіпоксемію; ізольований периферичний ціаноз може свідчити про зменшення серцевого викиду при ТЕЛА або серцевій недостатності. Синдром барабанних паличок, як правило, є ознакою хронічного легеневого захворювання (рак легені, бронхоектази, ХОЗЛ, ідіопатичний легеневий фіброз).

При дослідженні серцево-судинної системи звертають увагу на ознаки застійної серцевої недостатності (підвищений центральний венозний тиск, периферичні набряки, патологічний ІІІ тон), наявність вад серця (характерні клапанні шуми), глибокого венозного тромбозу (однобічний набряк кінцівки).

Періодичне, або циклічне, дихання Чейна-Стокса відображає зниження чутливості дихального центру. Дихання Чейна-Стокса найчастіше можна спостерігати у пацієнтів з церебральним атеросклерозом та іншими церебральними розладами. Появі цієї форми дихання сприяє збільшення часу циркуляції крові від легень до мозку, що виникає при серцевій недостатності, особливо в осіб, що страждають на артеріальну гіпертензію та ІХС, що поєднується з ураженням судин головного мозку.

Обстеження стану дихальної системи у пацієнта із задишкою може виявити зміщення трахеї (вказівка на пневмоторакс або плевральний випіт, ателектаз частки або цілої легені), асиметричні рухи грудної клітки при диханні, різний ступінь укорочення перкуторного тону відповідної локалізації, аускультативні зміни (відсутність дихальних шумів при плевральному випоті або пневмотораксі, двобічну інспіраторну крепітацію при ідіопатичному легеневому фіброзі, поліфонічні свистячі хрипи при бронхіальній астмі або ХОЗЛ). Локалізовані монофонічні свистячі хрипи розцінюють як ознаку локальної обструкції (наприклад, при центральному раку легені, коли ще відсутні відповідні рентгенологічні зміни).



Рентгенографія органів грудної клітки

Рис.1 Рентгенографія грудної клітини в диференційній діагностиці наростаючої задишки

У хворих з раптовим початком задишки рентгенографія органів грудної клітки буває вельми інформативною (ознаки пневмотораксу, пневмонії, набряку легенів). При задишці, що поволі прогресує, (див. рис.1) інтактна рентгенограма може вказувати на захворювання повітряних шляхів, нейром'язову патологію, анемію, рецидивуючу ТЕЛА; при кардіомегалії потрібно провести ЕхоКГ та ін.
Дослідження функції зовнішнього дихання

У пацієнтів із задишкою, що повільно прогресує і хронічною при спірометрії можуть бути виявлені рестриктивні або обструктивні вентиляційні зміни — зворотні при бронхіальній астмі і незворотні при ХОЗЛ. Детальніше дослідження (петля потік — об'єм, дифузійна здатність легень) допомагають диференціювати різні хронічні бронхолегеневі захворювання або патологічні стани, їх тяжкість і ступінь. За рівнем газів артеріальної крові судять про нормокапнічну або гіперкапнічну дихальну недостатність. Зниження сатурації крові киснем на фоні фізичного навантаження у пацієнтів з інтактною рентгенограмою органів грудної клітки вказує на інтерстиціальне ураження легень (наприклад, пневмоцистна пневмонія у ВІЛ-інфікованного пацієнта).



Схема діагностики задишки

ЗАДИШКА

ХОЗЛ

ТЕЛА

Декомпенсована СН

Гострий коро­нарний синдром


Яautoshape 129духа, свист у грудях

СКАРГИ

autoshape 134 Біль, страх, слабкість

Лautoshape 130егеневий

АНАМНЕЗ

autoshape 135 Серцевий

Сautoshape 131ухі хрипи

КЛІНІКА

autoshape 136 Вологі хрипи

«autoshape 132Все вправо»

ЕКГ

autoshape 137 «Все вліво»

Дautoshape 133опомагає еуфілін

Діагностика ex juventibus

autoshape 138 Допомагає нітрогліцерин
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка