Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Кафедра медицини катастроф та безпеки життєдіяльності методичні матеріали до практичного заняття для студентів 2 курсу медичного факультету




Сторінка2/2
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.5 Mb.
1   2

Кількість постраждалих, їх стан важкості


Прогноз вірогідних ушкоджень у постраждалих

Викликає (при необхідності) рятувальну службу, міліцію

Робить запит про додаткові БШМД
Розвитку ранніх і пізніх ускладнень

Гіпоксії, ішемії життєвоважливих органів

Повторній кровотечі, шоку
Шок

Обструкції верхніх дихальних шляхів

Масивні кровотечі

Важкі черепно-мозкові травми

Важкі травми грудної клітини, живота, їх органів

Травми хребта, кінцівок, політравми дихальних шляхів


А (airways) – прохідність

В (breathing) – дихання

С (circulation) – кровообіг

С' (cervical spine) – стан шийного відділу хребта, накладання шийного комірця.
Визначення механізму травмування та огляд місця події дозволяє провести об'єктивну оцінку тяжкості пригоди та прогнозування наявності вірогідних травматичних ушкоджень у постраждалих.

Невідкладну медичну допомогу потерпілим часто доводиться надавати в екстремальних ситуаціях, коли існують додаткові фактори, що загрожують не тільки потерпілим, але й їх рятувальникам. У таких випадках медичним працівникам слід дотримуватися наступних принципів:



Послідовність дій бригади швидкої медичної допомоги на місці пригоди.

1. Перевірка безпечності місця пригоди у разі необхідності зверніться за допомогою до фахівців рятувальної служби або міліції.

2. Визначення кількості постраждалих, механізму травмування, джерел небезпеки в оточуючому середовищі тощо.

(Обов'язково використовуйте засоби індивідуального захисту, працюйте в гумових рукавицях, масці).

3. Визначення потреби і, в разі необхідності, зробити запит про додаткові бригади швидкої медичної допомоги.



NB! Огляд місця події не повинен призводити до затримки надання медичної допомоги, а бригада швидкої медичної допомоги завжди має приділяти увагу особистій безпеці та дотримуватися правила: "Швидка допомога не повинна привозити на місце події нових жертв".

Невідкладна медична допомога.

Основною метою надання невідкладної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі є запобігання розвитку ранніх та пізніх ускладнень -гіпоксії, ішемії/реперфузії та поліорганої недостатності, а позитиві результати мають бути досягнуті за рахунок скорочення часу прибуття бригади швидкої медичної допомоги на місце пригоди та скорочення часу транспортування до лікарні. На догоспітальному етапі пріоритетами надання невідкладної медичної допомоги є виявлення станів, які загрожують життю постраждалого:



  • Шоку.

  • Обструкції верхніх дихальних шляхів.

  • Масивні кровотечі.

  • Тяжкій травмі грудної клітки, що може призвести до розвитку респіраторного дістресс-синдрому.

  • Тяжкій черепно-мозковій травмі та травмі шийного відділу хребта.

Обсяг допомоги на догоспітальному етапі обмежують екстреними заходами по відновленню та підтримці основних життєвих функцій організму (дихання та кровообігу).

Програма допомоги постраждалим із політравмою на догоспітальному етапі складається з наступних кроків:

  • Оцінка тяжкості стану та виявлення порушень дихання та кровообігу, що загрожують життю.

  • Проведення екстрених реанімаційних заходів при гострих розладах життєвих функцій.

  • Проведення знеболювання та іммобілізації. Швидка госпіталізація в спеціалізований стаціонар.


Складові надання екстреної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі.

    1. Первинний огляд (АВСС).

    2. Медичне сортування.

    3. Інтенсивна терапія.

    4. Вторинний огляд (АВСDЕ).

    5. Постійне спостереження за травмованим.

    6. Кваліфікована та спеціалізована медична допомога.

З метою своєчасного виявлення життєнебезпечних порушень та стабілізації життєвих функцій алгоритм надання невідкладної медичної допомоги травмованим розпочинають з первинного огляду за схемою (АВСС), де:

      • А (airways) - прохідність дихальних шляхів.

      • В (breathing) - дихання.

      • С (circulation) - кровообіг.

      • С (cervical spine) - спостереження за шийним відділом хребта та накладання шийного коміру.

Надання невідкладної медичної допомоги має здійснюватися паралельно.
При первинному огляді потерпілого виявляють найбільш несприятливі симптоми ушкодження, оцінюють ступінь тяжкості і приймають рішення про надання допомоги та евакуацію.

В залежності від загрозливого для життя стану визначають життєві функції - це стан органів і систем організму, інтегріруюча роль яких забезпечує функціонування їх як єдиного цілого: дихання, кровообіг, стан ЦНС.



Життєві функції при загрозі життя


  1. життєві функції без порушення: дихання 15-20 за 1хв, пульс 60-80 ударів за 1 хв, артеріальний тиск 110/60-140/80 мм рт. ст., температарура тіла 36,9ºС.

б) життєві функції з порушенням: помірна брадікардія (пульс 51-59 ударів за 1 хв.) тахікардія (пульс 81-100 ударів за 1хв.), помірне тахіпное (21-30 дихань за 1 хв.), помірна артеріальна гіпертонія (141-91 – 177/99 мм рт.ст.), помірна артеріальна гіпотонія (109/59-90/50 мм рт.ст.), субфібрілітет (37,0-37,9ºС)

в) життєві функції з вираженими порушенями: тахіпное (31-40 дихань за 1 хв.), або брадіпное (8-12 дихань за 1 хв.), брадікардія (пульс 40-50 ударів за 1 хв.) або тахікардія (пульс 101-120 ударів за 1 хв.), гіпертонія (тиск 180/110-219/119 мм рт.ст.), або гіпотонія (тиск 89/49-71/41 мм рт.ст.), виражена гіпертермія (38-38,9ºС)

г) життєві функції з грубими порушеннями: різке тахіпное (більше 40 дихань за 1 хв.), брадіпное (менше 8 за 1 хв.), надзвичайно висока артеріальна гіпертензія (222/120 мм рт.ст і більше), або артеріальна гіпотонія (максимальний тиск не більше 70 мм рт.ст.), різка гіпертермія (39,0-39,9ºС).

д) життєві функції з критичними порушеннями: дихання Чейн–Стокса, Куссмауля або апное, максимальний артеріальний тиск (менше 60 мм рт.ст.), пульс на периферійних артеріях не підраховується, визначається лише на сонних артеріях, гіпертермія (40ºС і більше).

Порушення життєвих функцій при первинному огляді дозволяють визначити ступінь і характер обструкції дихальних шляхів, гіпоксію, запідозрити порушення тиску у плевральних порожнинах, виявити ступінь шоку та інше. Для швидкого і якісного визначення ступення порушення свідомості використовують спеціальні шкали (табл. 5). Так, по шкалі Глазго визначають кому. Стан свідомості визначають в залежності від реакції потерпілого та відповіді на звук, больові подразники. Відповідь оцінюють по відкриттю очей, руховому і вербальному контакту. На кожну відповідь по визначеному подразнику вираховують певну кількість балів.



      1. Алгоритм огляду та надання медичної допомоги постраждалим (АВСС′)


І. (А) - Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів постраждалого здійснюють шляхом:



  • Очищення ротової порожнини пальцем або відсмоктувачем.

  • Висунення нижньої щелепи.

  • Витягування та фіксації язика.

  • Застосування повітряходу.

У випадках повної або часткової обструкції верхніх дихальних шляхів, стиснутих щелепах у постраждалих, які знаходяться без свідомості через рот вводять повітряхід, протипоказаннями для цього є переломи щелепи або зубів.
II. (В) - Забезпечення функції зовнішнього дихання.

Визначте функцію зовнішнього дихання. Проведіть аускультацію над легеневими полями з обох боків. Якщо частота дихання травмованого менше 10 дихальних рухів за хвилину або більше 30, слід виконувати інтубацію та проводити штучну вентиляцію легень. Відсутність дихальних шумів або їх ослаблення свідчить про наявність пневмотораксу або гемотораксу.


видалення стороннього тіла з дихальних шляхів

штучну вентиляцію легень

інтубацію, конікотомію, трахеостомію

відкритому пневмотораксі

напруженному пневмотораксі

гемотораксі

патологічну рухомість грудної клітки (переломи ребер)

частоту дихання ( < 10 > 30 за 1 хвилину)

На відновлення прохідності дихальних шляхів відводиться менше однієї хвилини. Найбільш загрозливою у постраждалих з відсутньою свідомістю залишається асфіксія (кома). В цих випадках при наданні допомоги потрібно повернути потерпілого або його голову на бік і зафіксувати в цьому положенні, витягнути із ротової порожнини язик і зафіксувати шпилькою або лігатурою. Після відновлення прохідності дихальних шляхів, відновлюють дихання.

Якщо ротова порожнина вільна, а повітря при вдуванні не проходить, грудна клітка при цьому не роздувається, тоді можна передбачити наявність стороннього тіла в дихальних шляхах.



III. (С) - Підтримка кровообігу.

Стандартом надання невідкладної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі є збереження показників кровообігу через проведення внутришньовенних інфузій.

Всі травмовані з політравмою перебувають в стані шоку, важкість якого залежить від:

1. Важкості травми.

2.Наявності та ступеню впливу шокогених факторів - переохолодження, крововтрати.

3.Локалізації травми (декілька літрів крові можуть акумулюватись у ретроперітонеальній гематомі внаслідок перелому кісток тазу).



Шок – це перш за все, синдром гіпоциркуляції з порушенням перфузії тканин, що виникає у відповідь на механічні ушкодження та інші паталогічні дії, а також їх безпосередні ускладнення, що призводять до декомпенсації життєво важливих функцій (Мусалатов Х.А., 2002).

Клінічно розрізняють дві фази травматичного шоку - еректильну і торпідну.



IV. (С′) - Спостереження за шийним відділом хребта.

Під час проведення первинного огляду постраждалих з політравмою особливу увагу слід приділяти ушкодженням хребта, особливо його шийного відділу (С′). Це зумовлено тим, що травму хребта з ушкодженням спинного мозку відносять до найбільш важких травм, при деяких формах якої смертність сягає 60-70% або призводить до важкої інвалідизації. Для того щоб не погіршити стан хворого під час його транспортування до стаціонару всім постраждалим з політравмою слід накладати Шийний або Філадельфійський шийний комір (мал.2, 3) та використовувати довгу транспортувальну дошку.

Абсолютні показання для застосування Шийного коміру:


  1. Політравма.

  2. Закрита травма вище рівня ключиць.

  3. Порушення свідомості внаслідок травми чи гострого отруєння.

  4. Щелепно-лицьова травма.

  5. Зміни конфігурації хребта або відчуття постраждалим болю у спині.


Переваги застосування жорстких "Філадельфійських шийних комірів":

1. Легко моделювати за розміром.

2. Використання сучасних матеріалів дозволяє застосовувати додаткові рентгенологічні дослідження, комп'ютерну томографію та магнитноядерний резонанс не знімаючи коміру;

3. Проведення санітарної обробки з використанням мила та води.

Шийний комір має бути накладеним на місці події всім постраждалим з політравмою і може бути знятим лише після того, як буде доведеним відсутність ушкоджень шийного відділу хребта через використання додаткових методів досліджень на госпітальному етапі. У разі відсутності засобів для іммобілізації, слід виконати мануальне витягування та фіксацію.
Іммобілізація.

Абсолютними показаннями до іммобілізації:



  1. Переломи.

  2. Суглоб після усунення вивиху.

  3. Розрив або розтяжіння зв'язок.

Положення:

1. Голеностопний суглоб/ступня: кут 90° між ступнею та гомілкою, нейтральне положення по відношенню до розвороту ступні.

2. Колінний суглоб: згинання на 15-20°.

3. Плечовий суглоб: кінцівка покоїться на боковій поверхні тіла.

4. Ліктьовий суглоб: кут 90° між плечем та передпліччям, нейтральна позиція між про нацією та супінацією.

5. Променево-зап'ясний суглоб: нейтральна позиція між пронацією та супінацією, зап'ястя розогнуто на 20-30°.

6. Великий палець: нейтральна позиція між пронацією та супінацією, великий палець відведено на 45°та зігнуто на 30°.

7. П'ясні кістки, п'ястно-фаланговий суглоб, проксимальні фаланги: нейтральна позиція між пронацією та супінацією, зап'ястя розігнуто на 20-30°, п'ясно-фаланговий суглоб зогнуто на 90°, дистальні та проксімальні міжфалангові суглоби повністю випрямлені.

8. Міжфалангові суглоби, середні та дистальні фаланги: повністю випрямлені в міжфалангових суглобах.

В теперішній час в світі широке поширення знайшли еластичні транспортні шини (ШИНА ТРАНСПОРТНА ЕЛАСТИЧНА ТИПУ ШТПА), які за рубежем одержали назву «sam splint». Ці шини призначені для фіксації кінцівок: зап'ястя, передпліччя, гомілки, гомілково-ступневого суглоба, в окремих випадках - плеча та шиї. Шину можливо моделювати як завдовжки так і завширшки. Шина являє собою гнучку стрічку, якій легко надати необхідну форму. Санітарна обробка шини здійснюється водою, водяними розчинами мила або прального порошку.


Вторинний огляд травмованого виконують за схемою "АВСDЕ", тобто "з усіх боків з голови до п'ятки", де D (disability or neurologist status) - визначення змін в неврологічному статусі внаслідок травми та Е (exposure (undress) with temperature control) - огляд роздягнутого постраждалого.

Вторинний огляд здійснюють протягом 5-10 хвилин паралельно із проведенням заходів інтенсивної терапії в машині швидкої медичної допомоги на місці події або під час транспортування до лікарні, де можливо проведення реанімаційних заходів, інтенсивної терапії та хірургічного лікування. Якщо стан постраждалого критичний або нестабільний, час перебування на місці події не повинен перевищувати 10 хв. При огляді постраждалих слід уникати ятрогенної гіпотермії (хворий з політравмою перебуває в стані шоку!) для чого використовують ковдри та здійснюють вторинний огляд в автомобілі швидкої медичної допомоги.

Під час проведення вторинного огляду слід оглянути голову постраждалого та здійснити пальпацію кісток черепу, оцінити розмір та симетричність зіниць, наявність параорбітальних гематом, оглянути слухові канали (наявність крові або спинномозкової рідини може свідчити про перелом основи черепу).

У постраждалих з черепно-мозковою травмою слід передбачати пошкодження шийного відділу хребта доки не буде доведено протилежне. Цим травмованим обов'язково слід накладати жорсткий шийний комір. При огляді та пальпації шиї слід визначити наявність або відсутність поранень, підшкірної емфіземи, зміщення трахеї відносно середньої лінії, напруження магістральних вен.

При обстеженні грудної клітки слід виконати пальпацію ключиці та всіх ребер, аускультацію дихальних шумів та серцевих тонів (глухість тонів можливе при тампонаді серця), здійснити багатоосьову пальпацію грудної клітки з метою визначення флотації реберних сегментів. Оцініть симетричність дихальних рухів при диханні. Здійснити ЕКГ-обстеження.

Огляд кінцівок та їх пальпацію слід проводити для визначення наявності кровообігу, великих пошкоджень м'яких тканин, гематом, деформацій, переломів.

Визначте стабільність тазового кільця.

Неврологічне обстеження виконують для визначення наявності або відсутності черепно-мозкової травми та пошкоджень спинного мозку. Визначають рівень свідомості, моторну та сенситивну активність, наявність рефлексів. Визначають кількість балів за Шкалою ком Глазго, яка є складовою Шкали травм (ТS). Не передбачайте, що зміни ментального статусу пов'язані з алкогольним сп'янінням або дією інших психотропних речовин.


Таким чином, основним пріоритетом надання невідкладної медичної допомоги при політравмі на догоспітальному етапі є зменшення дисбалансу "потреба-наявність". Стандартною процедурою надання медичної допомоги постраждалим з тяжкою травмою на цьому етапі має бути:

1. Загальне лікування за принципами АВСС′ із спостереженням за шийним відділом хребта та накладанням шийного коміру.

2. Якщо мають місце гіпотензія або тахікардія - струминне введення ізотонічного 0,9% розчину NaCl або розчину Рінгеру, реосорбілакту, сорбілакту та прийняття рішення про застосування протишоковою костюму.

3. Проведення знеболювання та іммобілізації з використанням транспортувальних дошок та еластичних транспортних шин типу "SAM SPLINT”

4. Визначення лікувального закладу, який своїми можливостями відповідає потребам постраждалого.

5. Транспортування до лікарні, з дотримуванням правила, що ні які обставини не повинні затримувати транспортування травмованого.

6. Повідомлення найближчого спеціалізованого лікувального закладу, про час, коли буде доставлено тяжко травмованого пацієнта.

На догоспітальному етапі адекватне знеболювання постраждалого та лікування гіпоксії шляхом застосування кисню під тиском >60 мм рт.ст. можуть бути найголовнішими заходами надання медичної допомоги. Інгаляцію кисню можливо зменшити, якщо спостерігають зменшення серцевого викиду внаслідок шоку, анемії та гіпоксії. Кисневий запит може збільшувати біль, паніку та неспокій тому інгаляцію кисню слід також проводити у випадку відсутності ознак гіпоксії.

Якщо стан потерпілого тяжкий, час перебування на місці пригоди не повинен перевищувати 10 хв. після чого хворий має бути доставлений до найближчого лікувального закладу де можна проводити реанімаційні заходи, інтенсивну терапію та хірургічне лікування.

Додаток 1.
ПРОГРАМА ДОПОМОГИ ПОСТРАЖДАЛИМ ІЗ ПОЛІТРАВМОЮ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1. Оцінка тяжкості стану та виявлення порушень дихання та кровообігу, які загрожують життю.

2. Проведення екстрених реанімаційних заходів при гострих розладах життєвих функцій.

3. Проведення знеболювання та іммобілізації.

4 Швидка госпіталізація до спеціалізованого стаціонару.


Додаток 2.

СХЕМА ПЕРВИННОГО ОГЛЯДУ ТРАВМОВАНОГО

1. Здійснити ревізію порожнини роту та її механічне очищення за призначенням

2. Визначити функцію дихання. Якщо частота дихальних рухів <10 або >30 за одну хвилину або постраждадий без свідомості - необхідно виконати ендотрахеальну інтубацію.

3. Визначити показники кровообігу - частоту пульсу та артеріальний тиск. Пам'ятайте, що закритий масаж серця з частотою 80-100 натискань за одну хвилину забезпечує лише 1/3 нормального серцевого викиду.

4. Визначити рівень свідомості.

5. Зняти одяг для визначення ушкоджень, які загрожують життю: закрита травма або проникаюче поранення із нестабільними життєвими ознаками, закрита або відкрита черепно-мозкова травма, ушкодження спинного мозку, тяжкі опіки, чисельні переломи великих кісток.



Додаток 3.

ЗАХОДИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

1. Невідкладне лікування гіпоксії - застосування кисню під тиском 60 мм рт.ст. та вище. Інгаляція кисню може бути зменшеною, якщо спостерігають: зменшення серцевого викиду внаслідок шоку, анемії та гіпоксії. Кисневий запит може збільшувати біль, паніку та неспокій. Лікування гіповолемії розчинами кристалоїдів, колоїдів та препаратів крові, додатково можливо застосування катехоламінів. Якщо на догоспітальному етапі кровотечу неможливо зупинити, для відновлення ОЦК слід розпочати внутрішньовенну інфузію (0,9% NaCl, розчин Рінгера, реосорбілакт) та найшвидше транспортувати постраждалого до лікувального закладу.

2. Іммобілізація та раннє введення метілпреднізолона постраждалим із травмою спинного мозку. З метою запобігання вторинних пошкоджень спинного мозку, оточуючих тканин та судин, важливим додатковим заходом є іммобілізація шийного відділу хребта та транспортна іммобілізація переломів довгих трубчатих кісток.

3. Знеболювання шляхом застосування опіоїдів, нестероїдних протизапальних засобів або кетаміну.



Додаток 4

ДОСВІД НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ В США.

На догоспітальному етапі, в США, в умовах міста медичну допомогу надає бригада у складі двох парамедиків які поперемінно виконують функцію водія санітарного транспорту. Після прибуття до лікарні один з них бере активну участь в госпіталізації травмованого:

1. Допомагає медичному персоналу відділення невідкладної медичної допомоги (emergenci depatment):

- перекласти хворого на ліжко;

- якшо потрібно налагодити додаткову інфузію розчинів;

- налагодити інгаляцію кисню з використанням стаціонарного обладнання.

2. Оформляє необхідну медичну документацію (аналог супровідного листа).

Доки йде передача хворого в лікарні другий парамедик, який виконував функції водія, проводить санітарну обробку санітарного транспорту:



  • обробляє салон дезінфікуючими розчинами;

  • змінює білизну на ношах.

Час передачі хворого становить близько 40 хв.

Якщо нещасний випадок стався за межами міста, коли час транспортування наземним транспортом складає понад 20 хвилин використовують гелікоптер згідно програми "Life flight". У такому випадку бригада складається з лікаря відділення невідкладної медичної допомоги (emergenci physician) та кваліфікованої медичної сестри.




1   2


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка