Зустріч людини з отрутами відбулась в ті далекі часи, коли на-ші предки вперше зустрілись з отруйними тваринами та рослинами




Скачати 308.83 Kb.
Дата конвертації25.04.2016
Розмір308.83 Kb.
- 1 -

Для сучасної людини стало звично жити в обстановці ток-сикологічної напруги, обумовленої екологічними та технологічними катастрофами, професійною шкідливістю, трагічними випадками в побуті, розвитком по суїцидальним та кримінальним причинам різ-них захворювань хімічної етіології. Біля 6 млн. хімічних сполук, що сконцентрувались в навколишньому середовищі, несуть потенційну небезпеку для здоров”я населення. Невідкладну допомогу при цих по-ширених захворюваннях часто надають не тільки лікарі-токсикологи, але і інші спеціалісти, що створює необхідність постійної “токси-кологічної настороженості” та оволодіння певним рівнем спеціаль-них знань в області токсикології.

Зустріч людини з отрутами відбулась в ті далекі часи, коли на-ші предки вперше зустрілись з отруйними тваринами та рослинами.

Дія отрут була вкрита таємницею и пояснювалась зв”язком зі злими духами та чорною магією. Користуватись отрутами для полювання на тварин, а потім і з лікувальною метою люди навчились задовго до того, як зрозуміли механізм дії отруйних речовин. В якості отрут звичайно використовувались високотоксичні речовини рослинного походження — стрихнін, кураре,строфантин,дурман,цикута.

В сутінках середньовіччя отруєння були широко поширені як в політиці, так і в особистому житті. Частіше всього використовували миш”як, який утворив цілу “епоху” в історії застосування отрут з кримінальною метою, став причиною смерті багатьох тисяч жертв.

З розвитком хімії на рубежі ХVІІІ-ХІХ ст. були відкриті механіз-ми біологічної дії хімічних речовин і отрути втратили своє містичне значення. Пізніше стали з”являтись багаточисельні синтетичні речо-вини, багато з яких виявились високотоксичними.

В теперішній час число хімічних речовин, що використовуються в промисловості, сільському господарстві, медицині, побуті невпинно збільшується, що створює нову екологічну небезпеку для здоров”я людства. По даних ВОЗ, в 60-х роках в країнах Західної Європи з приводу гострого отруєння була госпіталізована в середньому 1 лю-дина на 1000 жителів; в 70-80 роки майже вдвоє більше (для порів-няння хворих з гострим інфарктом міокарду поступає в середньому 0,8 людини на 1000 населення). Ці хворі становлять 15-20% всіх осіб, терміново поступаючих на стаціонарне лікування по невідкладних показах.

Лікарняна смертність при гострих отруєннях звичайно не переви-щує 2-3%, але в зв”язку з їх широкою поширеністю та великим числом випадків смерті на догоспітальному етапі / наприклад , при отруєнні алкоголем біля 80% / загальне число жертв достатньо велике. Воно значно перевищує число загиблих від всіх інфекційних захворювань, включаючи туберкульоз.

В світі щорічно реєструється декілька мільйонів отруєнь від укусів отруйних змій та комах, від використовування в їжу різноманітних отруйних `риб та грибів.

В даний час біля 500 різних токсичних речовин викликають найбіль-ше число гострих отруєнь. Звичайно вони реєструються як нещасний випадок на виробництві та в побуті, частіше серед жителів великих міст.

Серед госпіталізованих в спеціалізовані токсикологічні центри (1990) доля хворих з гострими отруєннями припікаючими рідинами складає 4.6-21,8%; різними медикаментами, переважно психотропної дії - 19,7-63,1%; етиловим алкоголем та його сурогатами - 5,9-49,3%. Помітне місце займають отруєння фосфорорганічними та іншими інсектицидами - 0,9-7,6%..

По даних Бюро судово-медичної експертизи гострі отруєння склали 23,5% всіх випадків насильницької смерті.

В останні роки відмічається подальший ріст числа смертель-них отруєнь алкоголем та його сурогатами, а також лікарськими чинниками психотропної дії при відносному зниженні числа отруєнь фосфорорганічними інсектицидами, чадним газом та оцтовою есенцією.

Причини гострих отруєнь можна розділити на дві основні категорії: суб”єктивні, що безпосередньо залежать від поведінки постраждалого, та об”єктивні, викликані конкретною “токсичною ситуацією”.

Отруєння у дітей звичайно пов”язані з неправильним зберіган-ням медикаментів та домашніх хімікатів в доступних для них місцях.

Область медицини, що вивчає закони взаємодії живого організму та отрути носить назву - токсикологія (від гр. toxicon-отрута та logos-наука). В ролі отрути може бути практично люба хімічна сполука, що попала в організм в кількості, здатній викликати порушення життєво важливих функцій і викликати небезпеку для життя. Токсичність речовини тим більша, чим менша її кількість (доза) викликає порушення життєдіяльності організму. Речовина, що викликає отруєння або смерть при попаданні в організм в малій кількості називається отрутою.

Ще знаменитий лікар середньовіччя Парацельс рахував, що “все є отрута і ніщо не звільнено від отруйності. Отрута від ліків

відрізняється дозою”. Багато хімічних речовин, прийнятих всередину в оптимальній дозі, прозводять до відновлення порушених хворобою функцій організму і тим самим проявляють лікувальні властивості. Інші речовини є складовою частиною живого організму (білки, жири. вуглеводи і т.д.), тому для прояву їх токсичності потрібні особливі умови. Частіше токсичний вплив здійснюють чужерідні живому організму речовини. які отримали назву -”ксенобіотики”.

В основі загальної токсикології лежить вчення про рух токсичних речовин в організмі: шляхи їх поступлення, розподіл. метаболічного перетворення (біотрансформація) та виведення.

Основними параметрами для характеристики токсичності є слідуючі:

Limac - мінімальна порогова доза, що викликає зміни показників життєдіяльності організму, що виходять за рамки пристосувальних фізіологічних реакцій;

DL50(DL100) - середньосмертельна доза, що викликає загибель 50%(100%) піддослідних тварин при певному способі введення(крім інгаляційного);

CL50 (CL100) - концентрація, що викликає загибель 50% (100%) піддослідних тварин при інгаляційному пораженні.

Умови взаємодії отрути з організмом ріних людей неідентич-ні внаслідок варіабельності перенесених хвороб, постійно змінюваної чутливості до отрут внаслідок звикання або проводимого медикаментозного лікування, наявності хронічних отруєнь (алкоголізм, куріння), великої різниці у віковому складі та ін. Навіть таке класичне положення загальної токсикології, як пряма залежність токсичності від дози хімічних сполук та шляхів поступлення в клінічній токсикології не завжди справедливо. Тут на перше місце виходять особливості даного організму та характер наданої медичної допомоги, а не доза токсичної речовини. В цьому відношенні показові приклади отруєння алкоголем та деякими наркотиками, токсична доза яких для звиклих людей в декілька десятків разів вище, ніж для осіб, що вперше їх вжили.

В клінічній токсикології розрахунок, подібний експеримен-тальному (DL50), звичайно, неможливий. Традиційно використо-вується поняття умовно смертельної дози, яка викликає смерть людини при однократній дії на організм. Ця величина, як правило, може бути визначена досить наближено. так як реєструється по анамнестичних або інших. непрямих, даних.

Більш інформативні об”єктивні дані про токсичну концентра-цію хімічних сполук в крові хворих. отримані при спеціальних дослідженнях в хіміко-токсикологічних лабораторіях.

Гострі отруєння необхідно розглядати, як “хімічну травму”, що розвивається внаслідок попадання в організм токсичної дози чужерідної хімічної речовини. 1 клінічна стадія — токсикогенна, коли токсичний агент знаходиться в організмі в дозі, що здатна викликати специфічну дію. Одночасно можуть вмикатись патологічні механізми, що не несуть хімічної специфічності. Отруйна речовина грає тут роль пускового фактора. Прикладами є гіпофізарно-адреналова реакція (стрес-реакція), ”централізація кровообігу”, коагулопатія та інші зміни. Вони найбільше проявляються в ІІ клінічній стадії гострих отруєнь — соматогенній, що наступає після видалення чи розпаду токсичного агенту у вигляді “слідового” пораження структури та функції різноманітних органів та систем організму.

Таким чином, загальний токсичний ефект є результатом специ-фічної токсичної дії та неспецифічних реакцій організму — сомато-генної дії.

В процесі реалізації “хімічної травми” завжди визначається поєднання патогенних та захисних реакцій, які на різних етапах захворювання можуть змінювати свою роль і значення. Наприклад. такі поширені види захисних реакцій на отруєння як “централізація кровообігу” або гіпокоагуляція та фібриноліз, часто переходять в патогенні, що потребує корегуючого впливу. Деякі з цих явищ можуть відігравати значно більшу роль в розвитку хімічної травми. ніж специфічна дія отрути.

Розподіл токсичних речовин в організмі залежить від трьох основних факторів:просторового, часового та концентраційного.

Просторовий фактор визначає шляхи поступлення та поши-рення отрути, що пов”язано з кровопостачанням органів та тканин. Найбільша кількість отрути в одиницю часу звичайно потрапляє в легені, нирки, печінку, мозок.

Під часовим фактором розуміють швидкість поступлення от-рути в організм та швидкість її виведення з організму.

Концентраційний фактор, тобто концентрація отрути в біологічних середовищах, особливо в крові, рахується основним в клінічній токсикології. Дослідження динаміки концентраційного фактору дозволяє знайти в токсикогенній фазі отруєнь два основних періоди: період резорбції, що продовжується до моменту досягнення максимальної концентрації токсичної речовинив крові, та
-

періоду елімінаціїї - від цього моменту до повного очищення крові від отрути.



Токсикодинаміка відображає дію отрути на різні структури та функції організму, механізми її специфічної дії та вибіркової токсичності, тобто здатності пошкоджувати певні клітини або структури та порушувати їх функції.

Під механізмом токсичної дії отрути розуміють ту біохі-мічну реакцію, в яку вона вступає в організмі і результати якої виз-начають весь розгорнутий патологічний процес отруєння.



Токсикокінетика характеризує шляхи поступлення і розпо-ділення отрути, її біотрансформацію та виведення з організму.

Очищення організму від чужерідних речовин включає різні види детоксикації. Виділяють три основні частини: метаболічні перетворення, ниркова екскреція та позаниркове очищення.

Метаболічні перетворення (біотрансформація) - займають особливе місце в детоксикації чужерідних токсичних речовин, оскільки вони є підготовчим етапом для їх видалення з організму. В результаті складних біохімічних процесів організм старається утворити нетоксичні, добре розчинні у воді сполуки, які значно легші ніж вихідна речовина, можуть втягуватись в інші метоболічні перетворення та виводитись з організму екскреторними органами. Біотрансформація в основному проходить в два етапи: перший етап - реакції гідроксилювання (окислення, відновлення, гідроліз); другий - реакція кон”югації (сполучення з білками, амінокислотами. глюкуроновою та сірчаною кислотами.

Але в результаті метаболічних процесів нетоксична або малотоксична речовина може перетворитися в сполуку більш токсичну, ніж вихідну. Таке явище називається летальним синтезом.

Яскравий приклад такого роду перетворень — метаболізм метилового спирту, токсичність якого повністю визначається продуктами його окислення — формальдегідом та мурашиною кислотою. Таким чином, процеси перетворення чужерідних сполук в організмі неможна завжди рахувати детоксикацією. В багатьох випадках організм сам синтезує отруту. і тільки блокада подібного “летального” метаболічного перетворення зможе попередити “токсичну травму”.

Шляхи та способи природнього виведення чужерідних сполук з організму різноманітні. По їх практичному значенню вони розміщуються слідуючим чином: нирки - кишківник - легені - шкіра.



ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ОТРУЄНЬ.

Діагностика отруєнь направлена на встановлення хімічної етіології захворювань, що розвиваються в результаті впливу чуже-рідних токсичних речовин на організм людини. ЇЇ складовими час-тинами є три основних види діагностичних міроприємств:

1) клінічна діагностика, заснована на даних анамнезу, резуль-татах огляду місця пригоди та вивчення клінічної картини захворювання з застосуванням інструментальних методів дослідження для виділення специфічних симптомів отруєння;

2) лабораторна токсикологічна діагностика, направлена на якіс-не та кількісне визначення токсичних речовин в біологічних середовищах організму;

3) патоморфологічна діагностика, мета якої визначити специ-фічні посмертні ознаки отруєння будь-якими токсичними речо-винами.

Клінічна діагностика гострих отруєнь направлена на виявлення певних симптомів, характерних для дії на організм даної речовини або цілої групи близьких по фізико-хімічним властивостям речовин. Наприклад, при виражених порушеннях психічної активності (свідомості) - швидше всього можна запідозрити отруєння психотропними препаратами (наркотики, барбітурати, нейролеп-тики і т.д. )

Діагноз “отруєння невідомою речовиною” не дозволяє прово-дити ціленаправлену терапію, тому у випадку гострого отруєння при детальному вивченні клінічної симтоматики, анамнезу чи даних з місця пригоди необхідно орієнтовно встановити вид токсичної речовини, що викликала отруєння (алкоголь, снодійні, припікаючі рідини і т.д.)

Для постановки первинного клінічного діагнозу велике значення мають дані анамнезу та відомості з місця пригоди. Уточнення цих параметрів може стати рішаючим як для постановки діагнозу так і для проведення лікувальних міроприємств. Наприклад, якщо з моменту вживання всередину снодійних засобів (барбітурати) пройшло більше 3г., а постраждалий знаходиться в повній свідомості то можна гарантувати відсутність симптомів отруєння в найближчому май-бутньому і не проводити ніяких лікувальних міроприємств. Навпаки, якщо в такій же ситуації оцінювати прийом навіть малої кількості ФОС, то, знаючи про наявність скритого періоду при даномуотруєнні, постраждалого слід залишити під спостерігання не менше 6-8 годин та призначити профілактичне лікування.



ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ.

В залежності від виду та кількості попалої в організм отру-ти клінічна картина гострих отруєнь може розвиватись дуже швид-ко з бурним прогресуванням функціональних порушень, що приводять до смерті, або повільно — з поступовою появою окремих симптомів і розвитком характерного симптомокомплексу для даного отруєння на протязі декількох годин чи днів. В зв”язку з вибірковістю токсичної дії багатьох отрут (психотропні, кардіотропні, гепатотропні та ін.) в клінічній картині можуть переважати симтоми пораження окремих систем життєзабезпечення - нервової, серцево-судинної, дихальної і т.д. Тому в клінічній токсикології прийнято виділяти ведучі синдроми, що відповідають порушенню функцій цих важливих систем.



Психоневрологічні порушення складаються із сукупності симптомів психічних, неврологічних та соматовегетативних пору-шень. Найбільш важкими проявами цих порушень є токсична кома та інтоксикаційні психози. Поряд з токсичною комою можуть спосте- рігатись різні форми порушення свідомості та психічної активності. В осіб, що страдають хронічним алкоголізмом, навіть легка ступінь любого екзогенного отруєння може викликати важкий психоз, що протікає по типу алкогольного галюцинозу чи білої гарячки.

Найбільш помітними в неврологічній картині гострих отруєнь є сомтовегетативні порушення: симетричні зміни величини зіниць (міоз, мідріаз), порушення секреції потових, слинних та бронхіальних залоз, терморегуляції. При отруєнні речовинами, що викликають м-холіноміметичні ефекти (ФОІ, мухомор) розвивається виражений мускариноподібний синдром — міоз, потливість, бронхорея, гіпо-термія. При отруєнні м-холінолітичними речовинами (беладона) спостерігається атропіноподібний синдром — мідріаз, сухість слизових, тахікардія, гіпертермія. Велику небезпеку при важких отруєннях нейротоксичними отрутами становлять порушення нервово-м”язевої провідності, що протікають у вигляді парезів та паралічів (токсична міастенія). З діагностичної точки зору важливо

знати про можливість гострого порушення зору(токсичний амавроз) та порушення слуху.

Пораження органів дихання. При гострих отруєннях виділяють три найбільш часті причини вентиляційних порушень:

- центральні (неврогенні) порушення регуляції акту дихання та функції дихальних м”язів, що властиво отрутам нейротоксичної дії та при розвитку у хворих коматозного стану;

- аспіраційно - обтураційні порушення, що ведуть до механічної асфіксії;

- патологічні процеси в легенях - ателектази та пневмонії.

Токсична пневмонія і токсичний набряк легень діагностуються тільки в тих випадках, коли є ознаки безпосереднього токсичного враження самої легеневої мембрани, що характерно при отруєннях хім. речовинами подразнюючої та припікаючої дії.

Порушення функції серцево-судинної системи при гострих от-руєннях розглядають як результат хімічної травми. В ранній токсикогенній стадії ряду отруєнь інколи відмічається підвищення АТ як прояв стрес-реакції. Значно частіше спостерігається первинний токсикогенний колапс, що характеризується раптовим та швидким розвитком недостатності кровообігу внаслідок зменшення серцевого викиду та паралічу судин. Для соматогенної стадії отруєння характерний вторинний соматогенний колапс, що розвивається в результаті виснаження компенсаторних резервів серцево - судинної системи в умовах недостатності функції печінки, нирок чи органів дихання. Багато отруєнь, особливо кардіотропними отрутами, супроводжуються порушеннями провідності та ритму серця; в інших випадках ведучим є зниження скоротливої функції міокарду.

В термінальній стадії важких отруєнь, особливо в осіб похилого віку, може виникнути набряк легень.



Пораження шлунково-кишкового тракту звичайно прояв-ляються у вигляді диспеттичних порушень (нудота, блювота), стравохідних та шлунково-кишкових кровотеч та гастроентероколіту. Стравохідно- шлункові кровотечі найбільш часто спостерігаються при отруєннях припікаючими отрутами. Токсичні гастроентерити небезпечні перш за все розвитком дегідратації та порушенням електролітного балансу.

Порушення функції печінки та нирок знаходять більш ніж в 30% гострих отруєнь. В зв”язку з відсутністю вираженої запальної реакції при токсичних враженнях печінки та нирок і особливостями їх клінічного прояву, ці порушення іменуються як “токсична нефропатія” та “токсична гепатопатія”. Розрізняють три ступені вираженості цих синдромів:.

  • легка гепатопатія та нефропатія характеризуються відсутністю будь-яких клінічних ознак недостатності цих органів;

  • - при гепатопатії та нефропатії середньої важкості наявні певні клінічні ознаки пораження печінки (її збільшення та болючість при пальпації, печінкова коліка, жовтуха, явища геморагічного діатезу) та нирок (болі в поясниці, набряки, олігурія);

- при важкій гепатопатії, крім того, спостерігаються порушення свідомості - печінкова енцефалопатія та кома. Важка нефропатія характеризується розвитком синдрому гострої ниркової недостатності.

У важкохворих з токсичною гепатопатією та нефропатією звичайно відмічається синдром печінково-ниркової недостатності в результаті спільного пораження функції печінки та нирок (82%), що обумовлює високу летальність, що досягає 50%..



МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ОТРУЄНЬ.

Особливість невідкладної допомоги при гострих отруєннях полягає в спільному та одночасному проведенні слідуючих лікувальних міроприємств: прискореного виведення токсичних речовин та засто-сування специфічної (антидотної) фармакотерапії, а також симпто-матичної терапії направленої на захист тих систем організму, які переважно вражаються даною токсичною речовиною в зв”язку з її “вибірковою токсичністю”

В токсикогенній стадії отруєнь всі методи активної детоксикації носять характер етіологічного лікування і тому повинні застосову-ваться при любому виді діючої отрути, незалежно від важкості стану хворих. Визначаюче значення з точки зору максимальної ефективності етіологічного лікування має часовий фактор. Найбільший успіх досягається тоді, коли методи активної детоксикації застосовуються в стадії резорбції до повного розподілу отрути в організмі.

В соматогенній стадії отруєнь при порушенні детоксикаційної функції паренхіматозних органів методи штучної детоксикації зас-тосовуються для заміщення нанесених отруєнням втрат і тому носять характер патогенетичного лікування.



Методи активної детоксикації організму.

Всі лікувальні міроприємства, направлені на припинення впливу токсичних речовин та їх виведення з організму, відносяться до

активної детоксикації, які по принципу їх дії діляться на слідуючі групи:

- методи підсилення природних процесів очищення (очищення шлунково-кишкового тракту, форсований діурез, регуляція фермен-тативної активності);

- методи штучної детоксикації (розведення та заміщення, діаліз та фільтрація, сорбція і т .д.), які дозволяють моделювати поза чи всередині організму деякі природні процеси його очищення або є суттєвим до них додатком. що у випадку пошкодження видільних органів та порушення їх детоксикаційної функції дає можливість тимчасового її заміщення.

Виникнення блювотного рефлексу при деяких видах гострих отруєнь слід розглядати як захисну реакцію, направлену на виведення токсичної речовини з організму. Цей процес природньї детоксикації може бути підсилений шляхом застосування блювотних засобів, а також промивання шлунку через зонд. При отруєннях припікаючими рідинами мимовільний чи штучний блювотний рефлекс небезпечний, оскільки повторне проходження кислоти або лугу по стравоходу може підсилити його опік. викликати опік дихальних шляхів. В стані токсичної коми можливість аспірації шлункового вмісту значно підсилюється. Ці ускладнення можна попередити зондовим промиванням шлунку.



Промивання шлунку через зонд є обов”язковим та невідкладним міроприємством при отруєннях речовинами, прийнятими всередину. Хворим в коматозному стані, при відсутності кашльового та ларін-геальних рефлексів, з метою попередження аспірації промивання шлунку проводять після попередньої інтубації трахеї трубкою з роздувною манжетою.

При важких отруєннях наркотичними середниками, ФОС. хлорованими вуглеводнями проводиться повторне промивання шлунку через кожні 4-6 годин. Необхідність даної процедури пояснюється повторним поступленням токсичної речовини в шлунок з кишечника в результаті зворотньої перистальтики та закиду в шлунок жовчі. що містить ряд речовин, що неметаболізуються (морфін, ноксірон, лепонекс і т.д.).

Після промивання шлунку рекомендується введення різнома-нітних адсорбуючих та послаблюючих середників для зменшення всмоктування та прискорення пасажу токсичної речовини по шлунково - кишковому тракту. Ефективність використання таких послаблюючих, як сульфат магнію викликають сумнів, бо він діє недостатньо швидко (через 5-6 годин), щоб запобігти всмоктуванню

значної частини отрути Більш ефективним є застосування в якості послаблюючого вазелінового масла (100-150мл), яке не всмоктується в кишківнику і активно зв”язує жиророзчинні токсичні речовини (дихлоретан)

Найбільш надійним способом очищення кишківника від токсичних речовин є його промивання за допомогою прямого зондування та введення спеціальних розчинів - кишковий лаваж (2-х просвітний зонд в 12- палу кишку + 500мл/кг спеціального електролітного розчину).. .

Ентеросорбція рахується найбільш доступним методом штучної детоксикації. В якості сорбенту найчастіше використовується активоване вугілля по 80-100 г на прийом у вигляді рідкої суміші. Будь-яких інших препаратів разом із сорбентом застосовувати не слід. так як вони ними сорбуються та інактивуються. знижуючи при цьому сорбційну здатність.

Форсований діурез, як метод детоксикації заснований на застосуванні осмотичних діуретиків чи салуретиків, що приводить до різкого збільшення діурезу. Метод показаний при більшості інтоксикацій, коли виведення токсичних речовин відбувається нирками. Він включає три послідовні етапи:

- водне навантаження;

- довенне введення діуретика;

- замісна терапія електролітами.

Рекомендується слідуюча методика форсованого діурезу: попередньо проводять компенсацію гіповолемії шляхом довенного введення плазмозамінників (поліглюкін, гемодез, 5% розчин глюкози в об”ємі 1-1,5 л.Одночасно рекомендується проводити визначення концентрації токсичної речовини в крові та сечі, а також вимірювати погодинний діурез за допомогою постійного сечового катетера. Сечовину чи манітол (15-20% р-н) вводять довенно струйно в кількості 1,0-1,5 г на 1 кг маси тіла хворого на протязі 10-15 хв; лазікс, фуросемід - в дозі 80-200 мг, а потім розчин електролітів зі швидкістю, рівною швидкості діурезу. Високий діуретичний ефект (500-800 мл/год) зберігається на протязі 3-4 год, після чого даний цикл при необхідності повторяють. В процесі та після закінчення лікування методом форсованого діурезу необхідний коннтроль вмісту електролітів (калію, натрію, кальцію) в крові з послідуючою компенсацією знайдених порушень водно-електролітної рівноваги.

При лікуванні гострих отруєнь барбітуратами, саліцилата-ми та іншими хімічними препаратами, розчини яких мають кислу

реакцію, а також при отруєнні гемолітичними отрутами показано в комплексі з водним навантаженням проводити олужнювання крові. З цією метою довенно крапельно вводять від 500 до 1500 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію на добу з одночасним контролем кислотно - лужної рівноваги для підтримання постійної лужної реакції сечі.

Використання форсованого діурезу дозволяє в 5-10 разів прискорити виведення токсичних речовин з організму. Однак метод протипоказаний при інтоксикаціях, ускладнених гострою серцево-судинною недостатністю, хронічних порушеннях кровообігу !!-!!! ст., а також при порушенні функції нирок. (олігурія, азотемія). У хворих. старших за 50 років ефективність форсованого діурезу помітно знижена.



Гемодіаліз з використанням апарату “штучна нирка” є ефективним методом лікування отруєнь токсичними речовинами, які

здатні проникати через напівпроникну мембрану діалізатора. Він застосовується як міроприємство невідкладної допомоги в ранній токсикогенній стадії інтоксикації в спеціалізованих відділеннях. По швидкості очищення крові від отрути гемодіаліз в 5-6 разів перевищує метод форсованого діурезу (етіленгліколь, барбітурати, саліцилати, солі важких металів та ін.). Протипоказом до застосування гемодіалізу є гостра серцево-судинна недостатність.



Перитонеальний діаліз використовується в клінічній практиці як термінове детоксикаційне міроприємство при любому виді гострих екзогенних отруєнь. Протипоказом до перітонеального діалізу є виражений спайковий процес в черевній порожнині та пізні сроки вагітності. При важких отруєннях, що супроводжуються розвитком екзотоксичного шоку перітонеальний діаліз є практично єдиним методом активного виведення токсичної речовини з організму. Він найбільш ефективний при отруєнні групою психофармакологічних препаратів (барбітуратами, фенотіазини), сурогати алкоголю, солі важких металів.

Гемосорбція за допомогою перфузії крові хворого через спеціальну колонку з активованим вугіллям чи іншим видом сорбенту. Кліренс токсичних речовин при гемосорбції в 5-6 разів вищий, ніж при гемодіалізі. Досвід клінічного застосування даної методики показує, що вона має ряд переваг в порівнянні з методами гемо-та перітонеального діалізу. До них відносяться технічна простата виконання та висока швидкість детоксикації та неспецифічність, тобто можливість ефективного використання при отруєннях препаратами, що не діалізуються в апараті “штучна нирка”. Основним протипоказом є стійке падіння гемодинаміки та незупинена кровотеча.

Операція заміщення крові показана при отруєннях речовинами, що мають безпосередній токсичний вплив на кров (важка метгемоглобінемія більше 50-60% загального гемоглобіну, наростаючий масивний гемодіаліз та зниження холінестеразної активності до 10-15%). Встановлено, що для повного заміщення крові реципієнта кров”є донора необхідно 10-15л крові. При цьому слід враховувати труднощі в отриманні такої кількості крові та можливості різноманітних імунологічних конфліктів з надзвичайно важкими наслідками.

Детоксикаційний обмінний плазмаферез проводиться з метою видалення токсичних речовин, що знаходяться в плазмі крові. Різноманітні методики плазмаферезу включають в себе отримання плазми хворого та її заміщення плазмозамінниками (суха плазма, альбумін, поліглюкін та ін.) або повернення в організм хворого отриманої плазми після її очищення різними способами (діаліз,фільтра- ція, сорбція).Остання в даний час рахується більш прийнятною, оскільки дає можливість уникнути значної втрати білків, ферментів, вітамінів та інших біологічно важливих інградієнтів плазми хворого. Показом для використання обмінного плазмаферезу служать явища ендотоксикозу при гострій печінково-нирковій недостатності, що звичайно розвиваються в соматогенній фазі. В токсигенній фазі гострих отруєнь ефективність обмінного плазмаферезу відповідає ОЗК і набагато програє іншим видам штучної детоксикації.

Детоксикаційна лімфорея - один з нових способів штучної детоксикації організму - полягає у виведенні з організму значної кількості лімфи з послідуючим заміщенням втрами позаклітинної рідини. Експериментально доказано, що концентрація токсичних речовин в лімфі така ж як і в плазмі, а інколи і вища. Лімфу видаляють з адопомогою катетеризації грудного лімфатичного протоку. Втрати лімфи (до 3-5 л) заміщають доведенним введенням плазмозамінників. Клнічна ефективність методу детоксикаційної лімфореї обмежується невеликим об”ємом лімфи, що виводиться з організму. Даний метод не має самостійного клінічного значення в токсикогенній фазі отруєнь, але може бути використаний в комплексі з іншими методами в соматогенній фозі для лікування печінково-ниркової недостатності та інших ендотоксикозів.

Антидотна терапія.

Під антидотами розуміють такі лікувальні препарати, які при введенні в організм в умовах інтоксикації здатні знешкодити отруту, що циркулює в крові, або вже зв”язаний з біологічним субстратом, а також зняти токсичний ефект отрути та прискорити її виведення з

організму. До антидотів також відносяться такі середники, що перешкоджують попаданню отрути в організм.

По механізму лікувальної дії існуючі антидоти можна розділити на слідуючі основні групи:



1. Фізико-хімічні:

а) діють в харчотравному тракті. До них відносяться сорбенти, які бувають якщо не універсальними то полівалентними. Найбільш поширеним є активоване вугілля, яке маючи велику поверхню абсорбує отруту, що попала в шлунок. Однак активінсть його обмежується тим, що він здатний взяти отруту “в полон” тільки до його резорбції.

б) антидоти, що здійснюють специфічну фізико-хімічну взаємодію з токсичною речовиною в гуморальному середовищі організму. До них відносяться тіолові сполуки (унітіол) та хелатоутворювачі (ЕДТА,

тетацин-кальцій) що застосовуються для лікування отруєнь сполуками важких металів для утворення в організмі нетоксичних сполук.



2. Біохімічні- забезпечують вигідну зміну метаболізму токсичних речовин в організмі або напрями біохімічних реакцій, в яких вони приймають участь, не впливаючи на фізикохімічний стан самої токсичної ркчовини. Серед них найбільше клінічне застосування знаходять: реактиватори холінестерази при отруєннях ФОІ; метиленова синька - при отруєннях метгемоглобінутворюючими речовинами; етиловий алкоголь - при отруєннях метиловим спиртом та етиленгліколем; налорфін при отруєннях препаратами опію.

3. Фармакологічні - забезпечують лікувальний ефект внаслідок фврмакологічного антагонізму, діючи на ті ж функціональні системи організму, що і токсичні речовини. В клінічній токсикології найбільш широко використовується фармакологічний антагонізм між атропіном та ацетилхоліном при отруєннях ФОІ, хлоридом калію та серцевими глікозидами. Іх застосування дозволя. купувати багато небезпечних симптомів отруєння наведеними препаратами, але рідко приводить до ліквідації всіх симптомів інтоксикації. так як вказаний антагонізм, звичайно, є неповним. Крім того, препарати, - фармакологічні антагоністи в силу їх конкурентної дії повинні застосовуватись в достатньо великих дозах, що перевищують концентрацію даної токсичної речовини.

4. Антитоксична імунотерапія отримала найбільше поширення для ліквідаці ї отруєнь тваринними отрутвми при укусах зміями та комахами у вигляді антитоксичної сироватки ( протизміїна, протикаракуртова).

Детальне вивчення токсикокінетики хімічних речовин в організмі дозволило в даний час більш реально оцінити можливості -15-

антидотної терапії та визначити її значення в різні періоди гострих захворювань хімічної етіології:


  1. антидотна терапія зберігає свою ефективність тільки в ранній токсикогенній фазі гострих отруєнь, тривалість якої різна в залежності від токсичної речовини.

  2. антидотна терапія відрізняється високою специфічністю і тому може бути використана тільки при умові достовірного клініко-лабораторного діагнозу. В іншому випадку може проявитись токсична дія на організм.

ефективність антидотної терапії значно знижена в термінальній стадії гострих отруєнь при розвитку важких порушень системи кровообігу та газообміну.

  1. антидотна терапія грає суттєву роль в профілактиці стану незворотності при гострих отруєннях, але не здійснює лікувального впливу при їх розвитку, особливо в соматогенній фазі цих захворювань.

ОТРУЄННЯ БАРБІТУРАТАМИ

По статистичних даних становлять 10-15% серед пацієнтів спеціалізованих відділень. До препаратів барбітурової кислоти відносять:тривало діючі(8-12 год) - фенобарбітал, барбітал; середньої тривалості дії (6-8 год) - етамінал-натрій; короткої дії(4-6 год) - гек-

собарбітал. Барбітурати легко всмоктуються в харчотравному трак-ті (в шлунку та тонкій кишці) причому цей процес значно прискорюється в присутності алкоголю найбільша концентрація в плазмі досягається для барбіталу - через 4-6 год, фенобарбіталу - через 12-18 год. Однак ослаблення перистальтики кишечника в глибокому коматозному стані може стати причиною затримки барбітуратів в шлунку до декількох діб.

До природніх процесів детоксикації при отруєннях барбіту-ратами відносяться:



  • перерозподіл препаратів в організмі в залежності від зв”язку з жирами та білками;

  • метаболічні перетворення в печінці в менш активні;

  • виділення препаратів та їх метаболітів з сечею;

  • розвиток гострої та хронічної толерантності до препаратів у даної людини, оскільки повторне поступлення барбітуратів в організм викликає розвиток толерантності. а не кумуляції, що пов”язане зі стимуляцією активності мікросомальних ферментів печінки та зниження чутливості зі сторони ЦНС..

Смертельною дозою барбітуратів рахується одномоментний прийом біля 10 разових лікувальних доз кожного з препаратів.

Для коматозних станів. викликаних пригнічуючою дією цих препаратів на ЦНС характерна певна стадійність. При цьому послідовно розвиваються оглушеність та сопорозний сон (1ст - легке отруєння), поверхнева кома з підвищенням чи зниженням сухожильних рефлексів та реакції зіниць на світло (2 ст.- середньої важкості) та, накінець. глибока кома з арефлексією та відсутністю реакції на больові подразники (3ст.- важкі отруєння), що протікають найбільш важко, з вираженими порушеннями функцій дихання та кровообігу, Наглядна динаміка неврологічної симтоматики та відсутність стійкої вогнищево

симптоматики допомагають відрізнити ці коми від ком, викликаних порушенням мозкового кровообігу чи черепно-мозковою травмою.

Порушення зовнішнього дихання є найбільш частими та небез-печними ускладненнями коматозних станів і потребують невідкладного проведення дихальної реанімації. Аспіраційно-обтураційна форма порушень дихання викликана явищами механічної асфіксії внаслідок бронхореї та гіперсалівації, западіння язика, ларинго-бронхоспазму чи аспірації при неправильному проведенні промивання шлунку в коматозному стані. центральна форма порушень дихання проявляється у вигляді центральної гіповентиляції при вільній прохідності дихальних шляхів і викликана прямою пригнічуючою дією барбітуратів на продов-гуватий мозок. Після ліквідації вказаних вище гострих порушень зовнішнього дихання основною причиною дихальної недостатності у хворих є запальні процеси в легенях - пневмонії та трахеобронхіти.

Основними клінічними симптомами порушень діяльності сер-цево-судинної системи є тахікардія та гіпотонія

Комплексне лікування.

Для лікування гострих отруєнь седативними та снодійними засобами застосовуються слідуючі основні види лікувальних міроприємств:

1) реанімаційна допомога та симптоматична терапія,направлена на відновлення та підтримання функцій дихальної та серцевосудинної системи. профілактику пневмоній та трофічних розладів. Ці міроприємства включають проведення інтубації хворих в коматозному стані, ШВЛ, в/в інфузійна терапія плазмою,розчинами глюкози та електролітів, застосування серцево-судинних середників, активної антибіотикотерапії.

Традиційний метод інтенсивної стимулюючої терапії великими дозами аналептиків виявився неефективним при глибокій ускладненій ко-мі в умовах тривалого поступлення снодійних препаратів з шлунково-кишкового тракту і, крім того, небезпечним внаслідок можливого розвитку судомних станів та ускладнень зі сторони дихальної системи.



2) детоксикаційні міроприємства. направлені на прискорення лік-відації пригнічуючої дії снодійних препаратів шляхом максимальної стимуляції діурезу чи методів штучної детоксикації.

Найбільш широко використовується метод форсованого діурезу за допомогою сечовини чи манітолу (при збереженій функції нирок).

Значною ефективністю. особливо при високій концентрації в крові барбітуратів тривалої дії, відрізняється метод гемодіалізу. Однак найбільша швидкість падіння концентрації барбітуратів в крові відмічається при використанні методу гемосорбції. Крім того, гемосор-бція ефективна при отруєннях іншими психотропними засобами небарбітурового ряду, які погано виводяться з організму при гемодіалізі (фенотіазіни, бензодіазепіни).

При вираженій гіпотонії та екзотоксичному шоку більш вигідним є метод перитонеального діалізу, який дещо поступається швидкості виведення, але можливий для застосування у самого важкого контигенту хворих.



ОТРУЄННЯ АЛКОГОЛЕМ.

Алкогольні отруєння на протязі багатьох років займають провідне місце серед побутових отруєнь по абсолютній кількості смертельних наслідків: більше 60% всіх смертельних отруєнь обумовлено даною патологією. З них 98% смертей наступає на догоспітальному етапі і лише 1-2% хворих гине в медичних закладах.

Гострі отруєння алкоголем звичайно пов”язані з вживанням етилового спирту чи різних алкогольних напитків з вмістом етанолу більше 12%. В токсикокінетиці етанолу виділяють дві чітких фази: резорбції та виділення. В першій фазі насичення етанолом органів та тканин відбувається значно швидше ніж його біотрансформація та виділення, внаслідок чого спостерігається підвищення його концентрації в крові. Малоконцентровані спиртні напої (до30%) всмоктуються швидше. В печінці 90% етанолу з участю алкогольдегідрогенази окислюється до ацетальдегіду, а потім до вуглекислого газу та води.

В звичайних умовах незначна доля етанолу (1-2%) окислюєть-ся ферментом каталазою, яка знаходиться у всіх тканинах. Ця доля значно збільшується при частих вживаннях алкоголю і є важливою складовою частиною механізму розвитку толернтності до алкоголю. Біля 10% алкоголю в незміненому вигляді виділяється через легені та нирки на протязі 7-12 год.

Смертельна доза етанолу при однократному прийомі стано-вить в середньому 300 мл 96% етанолу (при відсутності толерантності до нього)

В токсикогенній стадії отруєння важкість стану хворого визначається глибиною коми та супутніми ускладненнями.



Фаза поверхневої коми проявляється втратою свідомості, відсутністю контакту з оточуючими, зниженням корнеальних зіничних рефлексів. різким пригніченням больової чутливості. Відмічається непостійність неврологічної симптоматики: зниження чи підвищення м”язевого тонусу та сухожильних рефлексів,поява патологічних очних симтомів (“гра зіниць”,плаваючі рухи очних яблук, анізокорія), які носять непостійний характер. Підвищення м”язевого тонусу супроводжується тризмом жувальної мускулатури, появою менінгеальних симтомів , міофібриляцією з переважною локалізацією в ділянці грудної клітини та шиї. Величина зіниць може бути різною, але частіше спостерігається міоз. В залежності від реакції на больові подразники розрізняють 2 стадії В І стадії укол чи тиск в больових точках трійчастого нерву супроводжується розширенням зіниць, мімічною реакцією, захисними рухами. В ІІ стадії у відповідь на подібні подразники появляється лише слабкий гіпертонус кінцівок, міофібриляція; зінична реакція непостійна.

Фаза глибокої коми характеризується повною втратою больової чутливості, відсутністю чи різким зниженням очних, сухожильних рефлексів, м”язевою атонією, гіпотермією.

Вміст алкоголю в крові та сечі досить варіабельний і зале-жить від вираженості толерантності до алкоголю, збереженістю функцій печінки (відповідно 3,0-7,5 та 3,0-8,5).

Порушення зовнішнього дихання викликаються різнома-нітними обтураційно-аспіраційними ускладненнями у вигляді западіння язика, гіперсалівації та бронхореї, аспірації блювотних мас. Порушення дихання по центральному типу більш рідке ускладнення і зустрічається тільки в стані глибокої коми. Найбільш важкі порушення відмічаються при сполученні двох вказаних форм, що є ведучою причиною смерті хворих на догоспітальному етапі

Порушення діяльності серцево-судинної системи неспеци-фічні. Найбільш постійною клінічною ознакою є тахікардія.

Пізні ускладнення, що виникають в соматогенній стадії,стосуються перш за все нервово-психічної сфери організму. Вихід з алкогольної коми протікає неоднорідно. У більшості хворих спостерігаються періоди психомоторного збудження. Після виснаження рухової активності збудження змінюється станом сну. Значно рідше, як правило у осіб без тривалого алкогольного анамнезу

перехід від коми до свідомості супроводжується адинамією, сонливістю, астенізацією без явищ психомоторного збудження.

Запальні пораження органів дихання-- трахеобронхіти та пневмонії - є найбільш частими пізніми ускладненнями, які зустрічаються в осіб. що перенесли аспіраційно-обтураційні порушення.

Одним з рідких, але найбільш важких ускладнень є міореналь-

ний синдром. Невдале положення хворих в коматозному стані приводить до здавлення магістральних судин кінцівок та порушення їх кровопостачання. Загальні порушення мікроциркуляції при алкогольній комі підсилюються місцевим, так званим, позиційним здавленням окремих груп м”язів. При поверненні до свідомості хворі скаржаться на

біль, обмеження рухів, наростаючий набряк вражених кінцівок. Міоренальний синдром супроводжується виділенням на 1-2 добу брудно-бурої сечі, що містить міоглобін, і розвитком токсичної нефропатії. При недостаньому лікуванні розвивається гостра ниркова недостат-ність.

Надання допомоги повинно починатись з відновлення адек-ватної легеневої вентиляції в залежності від форм порушення дихання.Після встановлення адекватного дихання хворим промивають шлунок через зонд. При важких гемодинамічних порушеннях проводять протишокову терапію: поліглюкін, неогемодез, 5% розчин глюкози, збалансовані електролітні розчини, серцево-судинні середники в тера-певтичних дозах, а при стійкій гіпотонії - кортикостероїди. Введення бемегриду чи великих доз аналептиків протипоказано внаслідок небезпеки розвитку епілептиформних припадків. Для прискорення окислення алкоголю довенно вводять 500мл. 22% р-ну глюкози з 20 од. інсуліну та комплексом вітамінів (В1,В6,С,нікотинова кислота), 4% р-н гідрокарбонату натрію. Прискорення елімінації алкоголю досягається проведенням форсованого діурезу. При пониженні температури необхідне зігрівання хворих після попереднього введення гепарину та нейролептиків. Для боротьби з інфекцією призначають антибіотики.

ОТРУЄННЯ СУРОГАТАМИ АЛКОГОЛЮ.

Сурогати алкоголю діляться на 2 категорії:



  • препарати приготовлені на основі етилового алкоголю і містять різноманітні добавки (гідролізний спирт, денатурат, одеколони та лосьйони, клей БФ, політура. морілка).

  • препарати. що не містять етилового спирту і є одно- або багатоатомними спиртами. Іх токсична активність значно вища

Гостре отруєння метиловим спиртом. .

Метанол швидко всмоктується в шлунку та тонкій кишці. Метаболізується в основному в печінці з допомогою ферментуалкогольдегідрогенази до утворення формальдегіду та мурашиної кислоти. Окислення метанолу протікає значно повільніше окислення етанолу. Метанол та його метаболіти виводяться нирками, а частина(15%)- в незміненому вигляді через легені. Метанол та його метаболіти мають виражений токсичний вплив на нервову систему. зоровий нерв та сітківку ока. Формальдегід порушує окисне фосфорилювання в тканині сітківки.

Клінічна картина характеризується слабою вираженнісю відчуття сп”яніння Після короткого латентного періоду можуть

з”явитися нудота та блювота. Дуже рано наступають порушення зору. Постраждалі скаржаться на “мушки” перед очима,неясність

бачення. порушення зору можуть прогресувати до повної сліпоти. При важких отруєннях (смертельна доза — 100мл) розвивається атаксія, біль в ногах. ціаноз, тахікардія. Артеріальний тиск на початку підвищується. потім понижується. Раптово стан може різко погіршати: хворий втрачає свідомість, знижується температура тіла, зіниці розширюються,в”яло реагують на світло, можливі психомоторне збудження ,судоми,кома. Смерть наступає від зупинки дихання.

Лікування: І.Методи детоксикації: промивання шлунку, форсований діурез з олужнюванням плазми. ранній гемодіаліз, перитонеальний діаліз.

ІІ. Специфічна терапія: застосування етилового алкоголю

30% всередину по 50 мл кожні 2-3 години або д/в 5%91-2г чистого алкоголю на 1 кг маси тіла на добу).

ІІІ. Симптоматична терапія. як при важкій алкогольній інтоксикації. При порушенні зору виконують супраорбітальне введення атропіну. гідрокортизону. Проводять повторні люмбальні пункції, корекцію метаболічного ацидозу.


ОТРУЄННЯ ФОСФОРОРГАНІЧНИМИ

СПОЛУКАМИ.

ФОС застосовуютьнайбільш широко в сільському господарст-ві,побуті. Крім того, до них відносять бойові отравляючі речовини з групи “нервових отрут”(Ві-гази). По механізму дії більшість з них відносяться до антихолінестеразних речовин. Блокуючи холінестеразу та інші ферменти, ФОС приводить до отруєння пов”язаного зі збудженням холінергічних систем.

В початковій стадії отруєння відмічаються збудження, нудо-та,слинотеча,блювота пронос. порушення зору, сльозотеча. В подаль- шому виникають затруднення дихання, брадикардія. порушення при ходьбі, тремор верхніх кінцівок, голови та інших частин тіла, фібрилярні посмикування окремих м”язевих груп, порушення мови, спутаність свідомості. У важких випадках спостерігаються клоніко-тонічні судоми, різкі порушення дихання. Кров”яний тиск спочатку підвищується, а при погіршенні стану та розвитку коми сильно знижується. Спостерігається мимовільне виділення сечі та калу. Може виникнути набряк легень. Смерть наступає від паралічу дихання, як пра-вило, на 1-шу, іноді 2-гу добу. При виздоровлюванні на протязі декількох днів відмічаються головна біль, головокружіння, порушення сну, виникнення парезів та паралічів.

Симптоми отруєння ФОС ділять на мускариноподібні (нудота, блювота,слинотеча,спазми кишечної мускулатури,підсилення брон-хіальної секреції,брадікардія,міоз), нікотиноподібні (ністагм, фіб-рилярні посмикування м”язів) та центральні. Симптоматика отруєнь залежить від шляхів поступлення отрути в організм.



Комплексне лікування отруєнь.

І. Детоксикація. При попаданні на шкіру обмивання лужними розчина-

ми,при інгаляційних пораженнях - виведення із забрудненої зони. Для ви-

далення отрути з шлунково-кишкового тракту - зондове повторне про-

мивання шлунку, ентеросорбція,високі сифонні клізми. Для термінового очищення крові від ФОС з успіхом використовуються хірургічні методи детоксикації:гемосорбція,гемодіаліз,перитонеальний діаліз. Самим ефек-тивним серед них є гемосорбція. На другому місці - гемодіаліз.



ІІ. Специфічна терапія. Комплексна специфічна антидотна терапія ба-зується на блокуванні холінорецепторів - створення перешкоди для ток-сичної дії ендогенного ацетилхоліну, а також на відновленні активності пригніченої холінестерази з метою нормалізації обміну ацетилхоліну.

Інтенсивна атропінізація призначається всім хворим на протязі першої години лікування аж до купування всіх симптомів мускаринопо-дібної дії ФОС, тобто до явищ переатропінізації (біля 50мг у важких випадках). Цей стан слід підтримувати повторним введенням менших доз атропіну(підтримуюча атропінізація) - до 150 мг на добу. Пара-лельно з проведенням інтенсивної та підтримуючої атропінізації необ-хідно призначити реактиватори холінестерази (по 150 мг діпіроксиму до добової дози 2.0 через кожні 2-3 год. у важких випадках). Введення реактиваторів на другу добу і пізніше неефективне та небезпечне.



ІІІ. Симптоматична терапія. Реанімаційні міроприємства, анти-біотикотерапія, кортикостероїди та дофамін для стабілізації гемоди-наміки, переливання свіжої донорської крові, УФО крові.

Джерела інформації:


  • Деденко І.К. та співавт. Еерентні методи лікування радіаційних та токсичних енцефалопатій. Київ.; Нора-принт,1998р.

  • Лужников Е.А. Клиническая токсикология. М.:Медицина,1994

  • Лужников Е.А.,Гольдфарб Ю.С.,Мусселиус С.Г. Детоксика-ционная терапия. Санкт-Петербург. Лань. 2000

  • Михов Х. Отравления у детей. М.;Медицина 1995

  • Могош Г., Острьіе отравления. Бухарест,1984

  • Можаев Г.А., Заболотньій В.Н., Дьяконов В.П., Мальіш И.Р. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах. Київ “Здоров’я”, 1995

  • Неотложная помощь при острьіх отравлениях. Под ред. Тараховского М.Л. К.:Здоров”я,1982

  • Ефферентная терапия. Под ред. Костюченко А.Л. Санкт-Петербург; Фолиант,2000


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка